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消瘦待查
主诉 病史
患者，男，41岁，因“纳差、乏力、消瘦2月余，加重伴气促10天”入院，无服用肝毒性药物史，无酒精滥用史, 无寄生虫感染史。
查体 辅查
查体：神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射（+）。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心前区无异常隆起，心率100次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。肝炎二对半：HBsAg(-),HBsAb(+) HBeAg(-) HBeAb(+) HBcAb (+)，其他肝炎指标：HAV-IgM(-)，HCV-Ab(-)，HEV-IgM(-)，HEV-IgG(-)。CMV、EBV、风疹病毒-IgM均(-)。血沉 75 mm/h，肝功能：白蛋白 26.0 g/L，余正常，血常规：WBC 5.2×109 /L，N 73.1%，Hb 112g/L，PLT 217×109 /L。凝血常规：正常。肿瘤指标正常。免疫学指标：ANA14项：ANA(1:40) 阳性(+) ，ANA(1:80) 阳性(+) ，ANA(1:160) 阴性(-) ，ANA(1:320) 阴性(-)，抗SSA 阳性(+)，余（-），ANCA、AMA、ASMA均为(-)。免疫球蛋白：免疫球蛋白G 18.40 g/l，免疫球蛋白A 9.85 g/l，免疫球蛋白M 1.63 g/l，免疫球蛋白E 440.00 IU/ml，补体C3 0.88 g/l，补体C4 0.56 g/l。血糖、血胰岛素、糖化血红蛋白正常。血清总胆固醇 2.50 mmol/L，甘油三脂 1.33 mmol/L。T-SPOT：阴性。HIV抗体：阳性。血气：pH 7.45，pCO2 5.09 KPa，pO2 14.4 KPa，cHCO3 25.70 mmol/L，TCO2 26.90 mmol/L，BE 1.70 mmol/L，ctHb 107.00 g/L，O2Hb 97.30 %，COHb 0.40 %，MetHb 0.50 %，HHb 1.80 %。T细胞亚群：%CD3(T细胞) 84.20 % ，%CD4(辅助性T细胞) 2.60 %，%CD8(抑制性T细胞) 74.30 %，CD4/CD8比值 0.03 %，%CD16+CD56+(NK细胞) 12.90 %，%CD19(B细胞) 2.70 %，CD3(T细胞) 761.00 个/ul，CD4(辅助性T细胞) 23.00 个/ul，CD8(抑制性T细胞) 671.00 个/ul，CD16+CD56+(NK细胞) 117.00 个/ul，CD19(B细胞) 24.00 个/ul。
诊断 处理
诊断：获得性免疫缺陷综合征，间质性肺炎。患者入院后完善各项检查，予以甲硝唑、头孢呋辛抗感染治疗，美常安调节肠道菌群，得舒特解痉治疗。患者有发热、进行性消瘦、腹泻、浅表淋巴结多发肿大，且CD4计数明显下降，HIV抗体阳性，考虑HIV感染，建议至相关诊疗机构进一步治疗。
随访 讨论
消瘦待查患者，需考虑消耗性疾病尤其HIV感染。
发布于 15-06-10 17:53