消瘦的原因(2)-医联

主诉病史

主诉：多饮多尿消瘦4月余。病史：患者女性36岁，于4月前无明显诱因出现多饮多尿消瘦，伴有乏力，体重下降约10kg,每日饮水量及尿量约3000ml，怕热多汗，无眼干，无尿急尿痛，无恶心呕吐，活动后心悸，每日成形便约2-3次(以前便秘)，情绪急躁易怒，月经量减少，但周期正常。

查体辅查

查体：心率94次/分，消瘦，BMI 17.5，甲状腺无肿大，双眼炯炯，皮肤潮热，第一心音亢进，肠鸣音活跃，腱反射亢进。辅查：甲状腺彩超提示甲状大小正常，血流增快，可见火海征。促甲状腺素0.005mU/L（0.55-4.78），游离三碘甲状腺原氨酸9.72pmol/L（3.50-6.50），游离甲状腺素25.76pmol/L（11.50-22.70），肝功能ALT 57，AST 62，，空腹血糖9.31mmol/L，餐后2小时血糖14.75mmol/L，糖化血红蛋白比值9.5%，糖尿病自身抗体三项(-)，TRAb 16(增高)，TPOAb及TgAb正常。摄碘率增高，ECT支持甲亢。

诊断处理

诊断：2型糖尿病，甲状腺机能亢进症 Graves病治疗：1.予速效胰岛素3次联合基础胰岛素一次控制血糖，使血糖尽量在正常范围内，与营养师指导饮食方案。 2.护肝治疗，心得安改善症状。 3.肝功能正常后行碘131治疗，剂量7.5icu。

随访讨论

随访1年半：血糖控制良好，但放射碘治疗后甲亢未愈，仍为甲亢，患者拒绝再次生放射碘治疗，一直予赛治治疗，甲亢稳定。讨论：患者以典型糖尿病来就诊，门诊测指尖血糖也增高，开始在问诊时并没有想到甲亢，因为患者甲亢的表现并不重，而且怕热多汗、情绪急躁也不够特异，但在问诊过程中还是按一般的鉴别诊断流程化地问，后来发现了多个疑似甲亢的症状，月经改变，大便次数改变，综合起来考虑还是合并甲亢，检验结果也支持了判断。也让我认识到养成一个好的临床习惯重要性，如系统化流程化的问诊，顺序性的思索可能引起某个症状的鉴别诊断或原因，不至于让我们漏掉某此东西，而不是采用经验性的跳跃性的思维，当然重症疾病有些特殊。