主诉 病史

患者女，77岁，因“行走不稳半年，加重2周”收住入院。患者诉于半年前开始无明显诱因下出现行走不稳，觉双下肢乏力，以左侧明显，如踩棉花样感，左腿迈步欠灵活，间中伴有发作性左小腿表面麻木感，但尚可控制不至于跌倒，无明显头晕头痛、言语含糊、饮水呛咳及吞咽困难，未予特殊处理。约2周前上诉症状开始加重，出现站立困难，站起后易跌坐在凳子上，同时伴有一过性头晕不适。起病以来，患者精神一般，睡眠及胃纳可，大小便正常。近期无明显体重减轻。 既往有贫血病史约1年，目前服用生血宝治疗，具体用法不详。2013年左眼因病毒性角膜炎而至失明。余未见明显异常。

查体 辅查

神经系统：神清，言语清晰，对答切题，记忆力、定向力、计算力正常，查体合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球活动自如，未见眼震，左眼失明，右眼视力及视野正常，双耳听力下降。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢张力稍减弱。头及下颌不自主抖动，双上肢静止性震颤，以左侧明显。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征不配合，双膝关节以下深感觉减退。双侧腱反射活跃，双侧Openheim（+），左侧巴氏征可疑阳性。 辅助检查：血常规示巨幼细胞性贫血

诊断 处理

拟诊断：脊髓亚急性联合变性 处理：完善血尿常规、贫血三项、维生素B12测定、头颅MR等相关检查。予补充维生素B12、叶酸等纠正贫血治疗，配合加强营养及功能锻炼。

随访 讨论

患者为老年女性，慢性起病；症状主要表现为行走不稳，既往有贫血病史，查体双膝关节以下深感觉减退，需考虑诊断脊髓亚急性联合变性。经补充维生素B12及功能锻炼治疗后患者情况明显好转。