主诉 病史

男，28岁； 结肠癌术后化疗后22个月，发现直肠癌可疑肺转移6个月，化疗10周期后； 直肠指诊：直肠距肛门4cm前壁可触及一菜花样肿物，表面不光滑，活动度可，退指指套染血。 CEA 6.15ng/ml 2013.6诊断为升结肠癌，外院行手术治疗，术后病理：溃疡型中分化腺癌，个别区域为粘液腺癌，伴神经内分泌分化，LNM 2/46，大网膜转移性癌。 术后奥沙利铂+依托泊苷+希罗达方案化疗10周期。

查体 辅查

2014.9因大便带血，行肠镜检查，病理提示直肠癌。 2014-10-8胸部CT：双肺新出现多发微小结节，大者约0.2cm，高度警惕肺内转移。 遂于我院行FOLFIRI方案化疗，10周期。

诊断 处理

术前诊断 直肠癌 升结肠癌术后 双肺多发结节 转移瘤？ 名称：开腹直肠癌切除，结肠造口术（Hartmann术） 探查：右上腹粘连，肝脏只探及部分，质地略韧，未触及肿物。直肠肿物上端位于盆底腹膜返折处，侵及腹膜，与左侧精囊粘连紧密。肿瘤4x4x3cm。无腹水，右腹部原术区未触及异常。 由于盆腔狭窄、粘连，向深部游离骶前间隙时出现静脉出血，紧急压迫止血。通过压迫不再出血后，于肿瘤上缘15 cm切断乙状结肠，于肿瘤下缘3cm以闭合器闭合直肠并切断直肠，切除肿瘤和肠管。 发生骶前静脉大出血，估计有2000ml。输血红细胞4u，血浆4u。

随访 讨论

“结肠癌术后，化疗后” （1）（直肠切除标本） 直肠中-低分化腺癌，部分呈微乳头结构，伴少许黏液分泌，局部伴坏死，可见脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤细胞退变，伴纤维组织增生，符合中度治疗后改变（TRG3级），肿瘤侵透肌层累及直肠旁脂肪及盆底腹膜及环周切缘。上切缘及下切缘均未见癌。 淋巴结转移性癌（5/32） 肠壁淋巴结 5/15 肠系膜淋巴结 0/17 ypTNM分期：ypT3N2a 病例特点： 1.青年男性，双原发大肠癌； 2.升结肠癌（pTxN1bM1） 3.直肠癌（ypT4N2aMx），脉管瘤栓、神经侵犯，环周切缘受累。