主诉 病史

患者女，45岁 ，湖北省大冶市人， 职业：无 因“不明原因发热5天”入院 现病史：患者5天前出现发热，最高达40℃，伴寒战、乏力、纳差、咽痛症状，无流涕、咳嗽、咳痰、心慌胸闷、头痛腰痛眼眶痛、恶心呕吐等症状。患者今日出现脐周腹痛。患者在当地医院退热效果不佳。 发病以来，体力下降，体重减轻，睡眠饮食差。 手术史：宫外孕手术史，时间？ 其他：前胸后背散在斑丘疹，伴瘙痒半年。 已婚 。生育史：孕3产2。其他无特殊。

查体 辅查

PE：生命体征平稳，痛苦表情，急性面容，贫血貌，前胸后背散在皮疹，皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颈部淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音正常，心律齐，无病理性杂音，腹软，脐周压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。 辅检：肝酶变化、CT、PET、细胞流式、骨髓细胞学检查如图 5-22 降钙素原 1.25 ↑，sCRP 68.9 ↑， 铁蛋白 2187， 肺炎军团菌IgM 弱阳性 5-24 铁蛋白 12126 5-25 铁蛋白 23082 5-27 降钙素原 0.47，sCRP 10.4 ↑，血沉 21 ↑ 5-25,5-26 伤寒沙门菌O抗体 1:400 5-27 大便标本 未检出沙门菌和志贺菌; 骨髓培养 无细菌生长  5-24 乙肝两对半 小三阳 5-26 乙肝DNA定量 1.62*E4 5-25 柯萨奇病毒B3 IgM 阳性， 5-25结果 EB病毒DNA（细胞内） 360（正常小于400） 血培养（-），二便常规无异常，血淀粉酶、脂肪酶无异常。其他阴性结果： 肠道病毒， 巨细胞病毒， 柯萨奇病毒B5 IgM， EB病毒DNA（细胞内、外）， 出血热 ，新型布尼亚病毒，血涂片找疟原虫。风湿免疫内分泌检查（-） 甲功，类风湿因子，ASO…… ANA，抗SM，抗SS，抗CCP。肿瘤标志物检查 AFP，CEA，CA125……(-) 铁蛋白 +；NSE +

诊断 处理

诊断： 伤寒（不典型）？ 嗜血细胞综合征？ 治疗： 5-23 护肝、抗感染、退热、维持内环境稳定 5-24 加用益保世灵（三代头孢）抗感染，加泮卫平护胃，加心电监护并检测血糖 6PM寒战畏寒、呼吸急促，血压测不出。静推地塞米松，非那根肌注 5-25 加用人血白蛋白，前列地尔扩管 5-26 加用左克（左氧氟沙星，喹诺酮类）（5-25查出伤寒抗O1:400              输注血小板 5-27 加用地塞米松 5-28 停益保世灵，加用倍能（美罗培南，碳青霉烯类） 6-1   加用中药 6-2   加用利巴韦林（骨穿结果提示异性淋巴细胞）

随访 讨论

 嗜血细胞综合征诊断满足图示标准。 血象变化（贫血，白细胞下降，血小板进行性下降）、白蛋白降低、肝酶升高的原因？ 其他可能的病因？