主诉 病史

患者为老年女性，慢性病程。既往有2型糖尿病病史，甲状腺手术史，子宫肌瘤切除病史。 患者2年前出现体重进行性下降，伴双眼轻度突出，无怕热，多汗，心悸，手抖；无食物模糊，视物重影，于当地医院检查后诊断“甲亢”（具体不详），自诉曾服“碘水”治疗，长期口服药物治疗（具体不详）。后长期服用甲巯咪唑5mg qd，优甲乐25ug qd治疗，自诉复查甲功正常。5月前出现双眼视物模糊，视物重影，左眼为甚，仅用左眼视物时未能辨别视物，伴眼球较前突出，眼红，畏光，流泪，无眼内异物感，无眼球胀痛，无自发性及运动时球后疼痛，无视力丧失。1月前至当地医院住院治疗，诊断“左眼球后视神经炎，甲状腺相关性眼病”，予激素冲击，营养神经治疗（具体不详），出院后继续予强的松20mg qd，甲巯咪唑5mg qd，优甲乐25ug qd及护胃，补钙等治疗。1周前患者至香港眼科医院就诊，考虑“甲状腺相关性眼病”，认为患者眼压过高，予“Xalacom”滴眼液，“DHASOLONE”6粒 qd治疗。患者视物模糊，视物重影等症状前有所好转，自诉眼压较前下降。现为进一步诊治，门诊拟“Graves眼病”收住院。病程中无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无胸痛心慌，无恶心呕吐，无返酸嗳气，无腹痛腹泻，无腹痛，无尿频尿急尿痛。发病以来食纳，睡眠可，大小便正常，体重较发病前下降20余斤。

查体 辅查

专科体查：双侧眼球突出，结膜充血，结膜水肿，眼睑水肿，stellwag征（－），无上睑挛缩，graefe征（－），joffroy征（＋），mobius征（＋），左眼上视，外视运动障碍。双侧甲状腺无肿大，未及结节及血管杂音。CAS评分3分。 辅助检查：具体见图示。

诊断 处理

入院诊断：1.甲状腺机能亢进症 甲状腺相关性眼病 2.2型糖尿病 3.子宫切除术后 监测血糖，血压，暂予胰岛素泵控制血糖，罗盖全＋钙尔奇D补钙，速尿利尿等治疗，示检查结果决定是否激素冲击治疗。

随访 讨论

若Graves眼病的病人有甲状腺功能亢进症或功能减退症，在治疗眼病时，必须同时将甲状腺功能恢复正常。最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常全量的甲状腺素，例如30 mg 他巴唑加上100至150 μg的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使TSH不要上升，而TSH受体抗体尽量下降，这样对眼病变是有帮助的。 若眼病病变评估显示有活动性，最常用的药物是肾上腺皮质类固醇。至于使用的药物种类、剂量和时间，则需视病情的严重程度而异。对炎症较明显的病变，标准的做法是每天静脉点滴甲基强的松龙 (methylprednisolone)500 mg，溶于200 ml生理盐水中，30分钟滴完，共3天；再换成口服强的松，每天40 mg，一星期；然后渐减至每天30 mg，一星期；每天20 mg，一星期；最后是每天10 mg，维持半年左右。不过减少到20 mg至10 mg时，可能会有反弹的现象，症状再度明显，必须再加药量或并用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤50 mg和环磷酰胺50 mg每日两次，但用药期间宜应定期查血象，必要时查肝肾功能。若眼病有活动性，但程度轻微，也可以只用地塞米松，每天1.5 mg即可。然后视病情好转，逐渐减量。 此外，生长抑素类似物也可以用来治疗GO，优点是没有上述药物的副作用。特别是在长效生长抑素类似物开发之后，更加方便。例Somatuline PR (lanreotide）可每两星期注射一次，Sandostatin LAR (octreotide）可以每个月注射一次，一般疗程是三到六个月左右。但他们的抗炎作用，较大剂量肾上腺皮质类固醇弱些，而价格十分昂贵，但无肾上腺皮肾类固醇及其他免疫抑制剂之副作用。 除了药物治疗以外，也可以做眼球外部60Co放射治疗，通常为10次，每次200 rads，疗程为2星期。但刚放射治疗时可能眼睛炎症加剧，必须暂时性并用肾上腺皮质类固醇。长期而言，对突眼的改善也有限。 在药物治疗一段时间，通常一年以上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍有明显突眼、复视、上眼睑挛缩或明显眼袋的现象时，可以考虑手术治疗。 眼病变的手术方法有四种，包括：⑴眼窝减压术；⑵眼肌手术；⑶眼睑手术；⑷美容手术等。眼窝减压术主要是利用去除眼窝（通常是内下侧）的部分骨壁来增加眼球后组织的空间，让眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压迫。眼肌手术则是针对肿大纤维化的肌肉做调整，以减少复视。至于眼睑手术则是调整上眼睑的 Müller肌，使眼睑上拉的现象得以改善。美容手术则是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，以改善眼的外观。 要强调的是病人可能需要接受一种以上的手术，这时须照上述的次序来进行。例如有明显的突眼，眼球转动又不对称，必须先做眼窝减压手术，再做眼肌手术。若先做眼肌手术，再做眼窝减压手术，又需回过头来再校正眼肌，就不合适。