主诉 病史

患者，女，60岁。表现为逐渐进展的认知障碍10年余，随后出现运动障碍。首发症状为轻微的找词困难，后来慢慢进展为言语困难。发病后第4年，出现疲劳、手部笨拙，步态异常和尿失禁，有多阶段颈椎切除术病史。可见双侧视神经苍白，MRI显示非增强的脑白质信号改变。患者之前被诊断为“多发性硬化”，用beta1干扰素,硫唑嘌呤,单一剂量的那他珠单抗,和静脉注射免疫球蛋白治疗，改善不显著。发病后第五年，出现了严重的表述困难，给予盐酸多奈哌齐,氢溴酸加兰他敏和美金刚治疗。发病后第7年，出现了癫痫症状，单侧继发性全面发作；在患者的整个病程期间总共发作7次。患者逐渐进展为四肢的僵硬，辨距不良，步态不稳，最总需轮椅辅助生活。家族史：母亲因血管性痴呆病故。皮肤活检确诊为常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病

查体 辅查

专科查体：可以完成简单的指令性任务，有四肢的轻偏瘫。在发病第十年，患者死于肺炎。实验室检查均阴性。

诊断 处理

常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病

随访 讨论

鉴别诊断：多发性硬化 常发生于青春期或成年早期分散发病，病程进行性加重或出现缓解复发。多出现脊髓和视神经损伤，这些在CADASL非常罕见。CADASIL（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)即是常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病。伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，是一种遗传性小动脉疾病，位于19号染色体上的Notch3基因突变所致的遗传性脑小血管疾病，表现为皮质下缺血事件，并导致进行性痴呆伴假性球麻痹。多在35－45岁发病，多无高血压史，常有家族史。患者反复出现TIA,皮质下梗死及腔隙性梗死的症状体征，可伴有头痛，痴呆，假性球麻痹，抑郁和尿便失禁。CT或MRI显示皮质下或脑桥的梗死灶。脑或者皮肤活检可见特征性血管壁变厚，血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积，检测基因突变可以确诊。（JAMA Neurology）