主诉 病史

这是发表在Gastroenterology上的一例case。患者女性，68岁，4年期间间歇性腹痛、恶心，并逐渐发展为呕吐，伴腹围增大。症状常持续48-72小时，禁食后症状可缓解。患者既往诊断风湿性关节炎，服用甲氨蝶呤控制（1年皮下注射，后3年口服）。其消化道症状最早出现于开始服用甲氨蝶呤后，每周用药后症状会加重。

查体 辅查

查体：生命体征平稳，腹部弥漫性轻压痛，肠鸣音亢进，腹部膨隆，余体格检查、实验室检查均未见异常。 消化道钡餐提示部分小肠梗阻。腹部CT提示腹盆腔分隔积液，伴边缘强化（图A 箭头为强化边缘）。腹腔穿刺抽取腹水提示为漏出液。患者病史长，考虑小肠梗阻可能，保守治疗无效，遂行腹腔镜探查。镜下见腹膜及小肠壁周围特殊的白色罩状物，未见牵拉梗阻（图B/C）。术中腹膜活检提示无细胞性白色血栓，未见恶性肿瘤。

诊断 处理

考虑诊断：硬化包裹性腹膜炎 风湿性关节炎 嘱停用甲氨蝶呤

随访 讨论

硬化包裹性腹膜炎（SEP），亦称茧样腹膜炎，是继发于纤维、胶原包裹的肠梗阻的罕见原因。其病因尚未明确，被认为与炎性反应相关，见于腹膜透析、腹腔结核、结节病以及β受体阻滞剂使用。使用甲氨蝶呤导致的炎性反应更常见于胸膜或心包膜，腹膜受累罕见。 SEP的治疗主要为手术解除梗阻，然后可能伴随术后粘连。糖皮质激素、他莫昔芬及ARB曾被报导用于治疗SEP。出现持续肠道梗阻症状伴难以解释的腹水，SEP是一重要的鉴别诊断，及时发现很重要，因肠道梗阻需外科手术存在高发病率死亡率。 本例患者临床表现及术中所见与SEP一致，嘱停用甲氨蝶呤，成功通过保守治疗治愈。1年后随访症状未见复发。