误诊为结核性腹膜炎一例 -医联

主诉病史

【一般资料】女性，49岁【主诉】因“间断性腹胀4月余”于2014-03-06入院。【现病史】患者入院前4个月无明显诱因出现全腹胀满不适，伴有食欲减退、全身乏力、盗汗，无发热，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。 2013-12-10于外院就诊，查红细胞沉降率52mm/h，结核分支杆菌抗体IgG阴性，结核菌素试验（PPD）1：10000浓度（++），结核菌细胞免疫检测（通过体外定量检测全血细胞被结核分支杆菌特异性抗原刺激后释放的γ-干扰素，判断是否具有针对结核分支杆菌的特异性细胞免疫反应，可用于结核病的辅助诊断，一般特异性和敏感性均在80%左右）阳性，血清CA-125398.0U/mL，腹水检查：腺苷脱氨酶36.5U/L，总蛋白42.9g/L，乳酸脱氢酶867U/L，白细胞计数610×106/L，中性粒细胞比0.63，CA-125963.0U/mL。 2013-12-16腹部、子宫、双侧附件彩超示：左侧卵巢囊肿，大量腹水。 2013-12-20CT检查示：腹膜炎性改变，多考虑为结核性腹膜炎；腹盆腔积液。 2013-12-27全腹MRI示：中下腹网膜增厚并信号异常，腹盆腔积液，考虑结核性腹膜炎可能性大。胃镜检查示：胃息肉。结肠镜检查示：结肠息肉，病理提示均为增生性息肉。全消化道钡餐检查未见异常。先后3次在不同医院送检腹水细胞学检查均未见肿瘤细胞，腹水涂片抗酸染色（-）。外院诊断：结核性腹膜炎可能。予HRZE方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）诊断性抗结核治疗，同时给予激素（泼尼松）、腹腔穿刺置管引流腹水、利尿、支持等治疗，腹胀症状好转后出院。出院后继续予HRZE方案治疗并门诊随访。2014-02-24起腹水再次逐渐增多。患者发病以来精神、食欲差，体质量减轻约15kg。既往体健，家族中无类似患者，孕1产1，曾行“剖宫产术”，入院时已停经。

查体辅查

【体格检查】腹膨隆，腹部触诊有柔韧感，上腹部压痛，移动性浊音阳性。入院后继续按原方案抗结核治疗。自身抗体基本组合阴性。先后两次腹水细胞学检查均未见肿瘤细胞。【辅助检查】全腹MRI示：腹膜、网膜弥漫性增厚，腹盆腔积液。

诊断处理

【诊断】结合病史，仍考虑为结核性腹膜炎。【治疗】超声引导下腹膜穿刺活检病理检查提示：纤维组织中见成团小块、不明显小腺管样排列的癌组织浸润生长，细胞异型；免疫组化：calretinin（-），MC（-），CKp（+++），vimentin（-），villin（++），Ki-67＞80%。病理诊断（腹膜）癌，结合免疫组化，考虑转移性低分化腺癌。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）示：右侧附件区结节状放射性摄取异常增高，SUV最大值6.26；右侧盆壁淋巴结转移，SUV最大值3.94。右侧附件区结节，大小2.8cm×3.0cm×3.1cm，CT值42Hu，病灶与周围组织（子宫和乙状结肠）界限不清，腹盆腔以及道格拉斯窝内积液；右侧盆壁淋巴结转移，直径1.5cm。右侧附件区软组织块2-18F-2-脱氧-D-葡萄糖（l8F-FDG）代谢增高，部分包绕子宫和乙状结肠。子宫体积稍增大，子宫腔内结节状18F-FDG代谢异常增高，SUV最大值6.24。提示子宫内膜、双侧附件区占位，腹盆腔多发病变，全身多发淋巴结18F-FDG代谢异常增高，考虑：①卵巢癌并腹盆腔、全身淋巴结广泛转移，继发盆腔大量积液；②子宫内膜癌并全身广泛转移待排。最后诊断：卵巢癌或子宫内膜癌并腹膜、全身淋巴结广泛转移。转肿瘤科行腹腔热灌注化疗，3个月后患者病故。

随访讨论

随防不存在，患者已经病故，但留给我们的是深深的思考。卵巢癌或子宫内膜癌并腹膜、最后全身淋巴结广泛转移。转肿瘤科行腹腔热灌注化疗，3个月后患者病故。目前可能医疗水平处于当前状况，有否更好的方案处置，大家一起讨论，谢谢。