主诉 病史

患者男性，39岁，硝药火焰烧伤后2h入院。患者烦躁，呼吸困难，口渴，心率150次/min，呼吸30次/min。烧伤创面分布于全身皮肤，仅留头顶、下腹部及双足底总计4%正常皮肤未烧伤，创面表皮全部松解、脱落，皮革样改变，头发、眉毛、鼻毛已烧焦，咽后壁充血，有硝药黑色炭粒，说话声音嘶哑。肢端冷，足背动脉搏动摸不到，插入导尿管导出酱油色尿液50ml。 查血：RBC 5.98×1012/L，Hb172 g/L，血细胞比容0.52，血小板376×109/L，WBC40×109/L，中性粒细胞0.82，血钾3.98 mmol/L，血钠138 mmol/L，血氯103 mmol/L，尿比重1.030，血气分析pH 7.31，PaO2 67 mmHg，HCO3- 14 mmol/L，BE-12。 入院诊断：1、硝药火焰烧伤，总面积96%，其中深Ⅱ度6%，Ⅲ度76%，Ⅳ度14%。2、重度吸入性损伤。3、低血容量性休克。 入院后给予快速补液复苏治疗，行气管切开置管，创面简单清洗磺胺嘧啶银湿敷包扎，经验性地选用了舒普深、万古霉素防止感染。第一个24 h补液13600 mL，其中血浆4000 mL，聚明胶肽1000 mL，乳酸林格液5000 mL，0.9%氯化钠900 mL，50 g/L葡萄糖溶液2700 mL，24 h尿量1680 mL。伤后第二个24 h补液7450 mL，24 h尿量1280 mL。 休克期间断输入40 g/L碳酸氢钠共400 mL纠正酸中毒及碱化尿液，静脉注射呋塞米50 g、200 g/L甘露醇250 mL边补边脱，维持尿量60 mL以上。患者平稳度过休克期。 伤后7天，患者出现精神症状，腹胀，烧伤创面创缘红肿，体温不升，心率、呼吸增快，WBC 2.84×109/L，血小板25×109/L，血糖15.4 mmol/L，BUN 15 mmol/L，Cr 186 mmol/L，血气分析报告PaO2 58 mmHg。 血、痰、创面分泌物均培养出鲍曼不动杆菌，泰能、头孢哌酮舒巴坦钠、丁胺卡那敏感，诊断严重脓毒症，MODS。感染途径来源于烧伤创面。根据药敏选用泰能1 g/次、Q6h，头孢哌酮舒巴坦钠6 g/次、Q12h，丁胺卡那0.4g/次、Bid、氟康唑0.1/次、Bid。其它治疗：CRRT治疗，呼吸机支持呼吸，皮下注射粒细胞集落刺激因子及白细胞介素-11，免疫增强调理应用免疫球蛋白及胸腺肽α1，烧伤创面外用SD-Ag暴露疗法，应用翻身床、烧伤红外线保持创面干燥。 待血小板回升到大于80×109/L后，于伤后17天、28天行焦痂切削、植皮术，同时营养支持EN+PN，维持水、电解质平衡。患者平稳度过感染关及围手术期。 伤后42天，患者出现寒战、高热，腹胀，心率及呼吸增快，低血压，少尿，创面渗出增多，皮片扩展、创面再生停滞，WBC 2.5×109/L、血小板下降到1.2×109/L，血、痰、静脉导管、创面分泌物培养出肺炎克雷伯菌，泰能、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦钠敏感。 第二次脓毒症感染途径考虑来源于深静脉导管。诊断严重脓毒症，感染性休克，MODS。根据药敏选用泰能1 g/次、Q6h，舒普深 6 g/次，Q12h，氟康唑、0.1/次、Bid。 其它治疗：CRRT治疗，补液抗休克应用乳林、血浆、白蛋白，皮下注射粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-11，输入血小板，血管活性药去甲肾上腺素，免疫增强调理免应用疫球蛋白、胸腺肽α1，待血小板回升到大于60×109/L后，寻找手术时机，供皮区反复取皮、小皮片移植术，营养支持EN+PN，维持水、电解质平衡。 本例烧伤患者经历了两次严重脓毒症的打击，前后7次切削痂、取皮、植皮手术，经积极抢救治疗6个多月，患者创面愈合，目前仍在我科行后期康复治疗。 讨论 脓毒症（sepsis），即脓毒血症。是一种由感染引起的全身炎性反应综合征，是创伤、烧伤、休克、大手术等临床危急重症的严重并发症之一，也是目前大面积深度烧伤患者死亡的主要并发症之一。尤其是发展到MODS阶段，出现免疫抑制，甚至免疫麻痹后，死亡率极高。 本例患者伤后7天、42天出现精神症状，低体温或高热、腹胀，心率、呼吸增快，创面侵入感染表现，WBC及血小板明显低于正常，以上表现均符合全身炎症反应综合症（SIRS）的诊断，加上细菌培养阳性，有侵入性感染，病情继续恶化出现多个脏器功能损伤，最终发展到严重脓毒症。这是每一个严重烧伤患者病情恶化演变的共同特征。 本例患者采用了综合治疗手段： 1 选用敏感、有效的抗生素。 2 找到可疑的感染源，积极切削痂、清除坏死组织，拔除体内可疑感染的医疗器具，尤其是血管内器具—深静脉置管。 3 积极治疗原发病，寻找时机手术，有效覆盖烧伤创面，促进创面愈合。 4 CRRT治疗的重要性，尚无特异性拮抗内毒素、炎症介质制剂问世前，CRRT可以吸附、滤过、清除病原菌及其内、外毒素，炎性介质，减低级联、网络、瀑布样互相介导的失控性炎性反应。 5 两次脓毒症发生后，均出现了免疫抑制、甚至免疫麻痹现象，病情发展到这一阶段往往是九死一生，免疫增强、调理很有必要。 6 营养支持，内脏保护。可见烧伤并发了严重脓毒症后综合防治措施非常重要。 来源：中外健康文摘 2013年4月第10卷第14期