【专家简介】 董碧蓉，四川大学华西医院老年医学中心主任，教授，博士生导师。 中国医师协会老年医学医师分会副会长；中华医学会老年医学分会副主任委员；中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组副组长；中国老年医学中心联盟副会长兼秘书长；中国老年保健医学研究会常务理事；四川省医学会老年医学专委会主任委员；成都市医学会循证医学专委会主任委员；中国循证医学中心“临床实践基地”负责人。 由中华医学会、国家老年医学中心、中国健康促进基金会、北京医院主办，中华医学会老年医学分会、北京医院老年医学部、《中华老年医学杂志》、北京医学会老年医学分会承办的第一届中国老年医学大会、中华医学会第十三次全国老年医学学术会议今天在京召开，医联就老年人健康评价、家庭风险管理、营养管理及循证医学发展等问题，采访了四川大学华西医院老年医学中心主任董碧蓉教授。 医联：在老年病的家庭风险防控方面有哪些需要特别注意的？ 董碧蓉：其实，老年人的家庭风险是一个非常值得重视的问题，因为无论是老年人所患疾病或者有潜在患病风险的疾病，还是老年人的居家环境，都可能存在着非常多的风险因素，这个问题是很长时间都没有引起整个社会的重视。 老年人随着年龄增加，特别是进入八、九十岁的高龄老人往往多病共存，加上身体功能老化，会导致器官功能慢慢衰退，所以高龄老人的失能和失智风险都很高。这些特点会导致很多潜在风险，比如步态平衡不好、容易跌倒、吞咽功能减退、容易误吸或者噎呛等；由于体力下降习惯久坐或者长期卧床，还可能会出现压疮等症状。这些家庭风险最可能引起的就是骨折、脑出血、软组织损伤和噎呛和误吸引起的肺部感染等疾病，这些在与家属沟通中都是需要特别注意的。另外老年人的失智可能带来很多精神行为方面的异常，会产生一些我们难以控制的一些危险，比如说患者打开火忘了关，甚至可能做出非常危险的一些动作，导致患者自身受到伤害。这是从老人本身所患疾病和潜在发病风险的角度来说的。 另一方面是我们的建筑和居住环境都不是适老化的建筑，比如在厕所、卫生间，盥洗间等处没有防止老人跌倒的扶手等设备；地面没有防滑设施；家具的摆放以及照明、色彩等没有根据老年人的需求来设计，老人的视觉会退化，所以空间设置和物品摆放要根据老年人的视觉特点来调整，这是另一个方面的家庭风险。 现在我们也关注到这一点，我们注意到国际上有一些国家在帮助老年人做居住环境的改造，比如英国政府就开始对老年人家庭要做一些适老化的调整和改造，并且要求养老院、社区卫生中心，甚至城市的医院都要做到，我们这方面还落后很多。我们现在能做到的是通过对老年人的全面评估，发现患者的潜在风险，跟家属充分沟通，然后建议患者在家居环境上做一些防护，目前只能达到这样。通过有效防范，减少对老人的进一步伤害，这个是我们下一步要努力的目标。 医联：目前国际上测评老年人健康标准的量表有哪，有哪些特点？ 董碧蓉：老年人的健康标准量表国内外比较繁多，前两年中华老年医学会出了一个健康标准，原来过去只是关注躯体和生理健康，现在我们则更多关注老年人的认知能力、心理健康以及社会融合度，比如社会活动、心智情况、与家人的关系等。 失能和失智是老年人健康评估的重要维度，特别是心理方面，比如是否有抑郁、焦虑？认知功能如何？这个背后是我们对老龄化的健康目标的调整，过去很多年世界卫生组织提到的是health aging，即健康老龄化，前两年国际老年学学会和老年医学会提出active aging的概念，叫积极老龄化，简单理解就是老了以后不再被动的让别人抚养，要参与到社会当中、活动中去。比如现在流行的创客、创新，不止是针对年轻人，老人也可以做创客，他可以把自己所有的智慧和一生的经验贡献出来，继续服务社会。这个是我们应该提倡的，而不是老了以后必须由家庭照顾，必须让社会关注。另一方面如果老年人他能做的力所能及的事情不让他做，也会使老年人被动失能，对老年人的健康是非常不利的，所以我们要鼓励老人自立，所以说老年医学的关键的核心就是帮助维护老人的生理和心理功能，让老人独立生存，有更好的生活品质，更好的心理状态。 说到老年人的健康评估，老年医学领域有一个评估工具叫CGA，即Comprehensive geriatric assessment，老年综合评估，从几大领域评估老年人的潜在风险，一方面是躯体功能也就是日常生活能力的评估：自己能不能独立吃饭、穿衣、上厕所；能不能自己做饭、接电话等。这是基本的生活能力评估。还有高级生活能力的评估：能不能参与到有活力的运动和活动中；能不能独自走一段路出去；能不能自己算钱；能不能自己买东西；拿一点点重物买油买米回来。这是高级的功能。另一方面就是情绪和心理方面的评估，我们有认知功能的测评，比如MMSE（微型智能量表），还有专门测量抑郁、焦虑的量表，就是从心理方面了解这个老人有什么样的健康问题。第三方面还有社会支持度的评估，看他跟家人的关系，社区活动的参与度。这个老人如果长期孤独在家从来不跟外界接触，尽管他可能没有什么器质性疾病，但是他心理是有问题的，这也是不健康的情况，也需要引起重视。第四方面就是评估他有没有老年综合征，比如容易跌倒，视力、听力有问题，有没有出现营养不良，有没有压疮，有没有大小二便的问题等等这一系列的老年综合征。以上四个方面的评估就构成了老年综合评估体系，这个国际上也是研究的比较多的，华西老年医学中心也做了一套评估体系，现在也在免费的提供给四川很多机构使用。 医联：在老年患者的营养管理方面，您有哪些经验可以分享一下。 董碧蓉：因为这个老年营养是一个大问题，过去我们关注的很少，现在随着国家经济的发展，人们饮食结构不断地变化，中青年人更关注的是肥胖，都在说减肥。但是在老年人群中更多的是营养不良和营养失调，本来随着增龄和老化营养摄入就已经不足，再加上患病时医生只注重给药、输液，忽视营养补充，那营养问题就更严重了。如果卧病在床，每天肌量都在丢失。包括在社区里的老人的营养也有很大问题，过去我们民间常说“黄金难买老来瘦”，其实不然，七八十岁以上的老人不能太瘦，太瘦会导致生存质量更差，生存时间也更短，所以老人保持一定体重很重要，当然最好是多肌肉、少脂肪。 很多人有一个认知误区，认为保持好的健康就是吃素，这是错误的。我们发现老人必需要补充足够的蛋白质，我们要求老人每天每公斤体重需要摄入要1.0～1.5 g的蛋白质才足够，当然急性期的老人可以适当的降低一些，随着疾病的恢复再逐渐增加。但是蛋白质的补充要均次适量，如果只是中午或者晚上猛吃一顿是不科学的，这样的话他的生存没有延长，功能也没有提高，三餐均匀分配蛋白质非常重要。 第二点就是摄入的蛋白质一半以上应该是优质蛋白质或动物蛋白质，比如酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白，现在市面上有很多的蛋白粉，可能是植物蛋白，但它并不能为机体增加很多作用。这两年来在中华医学会老年医学专委会的领导下，专家组对营养管理出台了很多的指南和共识，指导临床医生和规范他们的理念，比如要求一定要对老年的营养做筛查评估，之后按照正规的流程进行营养方案的制定，并且在营养方案实施的过程中注意检测患者不良反应，然后让营养真正实施成功，让老人的临床不良结局有所改善，这个也是我们近几年在做的。 医联：您这么多年都在从事循证医学的普及和推广，您能谈一下国内循证医学发展的怎么样？ 董碧蓉：循证医学现在已经进行了二十年了，在国际上，医生都是在潜移默化当中都在运用证据，所以临床治疗非常规范，国外一个证据出来以后很快就被推广到临床实践当中或者体现在指南和专家共识当中，我们中国因为受传统医学影响，所以循证医学还很薄弱，虽然我是中国循证医学临床实践中心的负责人之一，这么多年也在努力推广这些东西，但在很多的医生中可能还没有达到我们希望的一个普及程度，体现在很多的指南和专家共识里，我觉得还欠缺非常多的循证证据。 当然这是有一定原因的，第一是因为中国的医生非常忙，没有足够的时间学习。第二个是因为很多的研究证据都来自国外，医生语言方面可能也有障碍。第三是从事循证临床实践需要检索大量信息从中提取有价值的信息，必须要有检索的技能，但很多医生是缺乏这个技能的。没时间，英文又不是很好，又缺乏检索技能，这些都会阻碍循证医学发展。 当然媒体尤其是医学媒体在信息传播方面会起到很重要的作用，两年前我们做了一个乳酸杆菌和益生菌在防止上呼吸道感染的作用评价，这个系统评价效果比较好，我们发表在国外的网站了，之后不断有欧洲的媒体跟我们联系，说他们看到这个是对大众有益的研究，他们很想写一篇科普的报道传递给老百姓，我觉得特感动，证据的传播真的需要媒体，不管是各种媒体都需要的。我们作为研究者当然有这个责任，但毕竟我们时间和经历有限，我也希望以后我们一些媒体能很好的切入到这些高质量的研究证据里，及时转化成通俗易懂的报道传递给老百姓，这样的传播对循证医学的发展是有一定帮助的。