高处坠落伤-医联

主诉病史

男性,17岁,学生【主诉】患者主因高处坠落致头外伤7小时入院

查体辅查

T:36.5℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:110/75mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。头颅无畸形,右眼睑肿胀，右侧瞳孔圆，直径4.0mm，对光反射消失，左侧瞳孔圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛，口鼻有血迹，无明显活动性出血。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。

诊断处理

患者入院后予以神经外科I级护理，心电、吸氧、血氧饱和度检测，完善入院相关检查，患者家属选择采取保守治疗。给予患者甘露醇脱水，醒脑静醒脑，丙戊酸钠预防癫痫，无水头孢唑啉防感染，雷贝拉唑保护胃粘膜,盐酸氨溴索祛痰，奥拉西坦营养神经治疗，复查头颅CT，密切观察患者病情变化