主诉 病史

患者某某，男，41岁，因“高处坠落致右下肢肿痛、流血、畸形伴活动受限2小时”入院。 1、男性中年患者。 2、高处坠落右下肢有明确的外伤史,目前主要症状：右膝部肿胀、疼痛、畸形、流血、关节活动受限。右踝关节肿胀、疼痛、畸形、流血，关节活动受限。

查体 辅查

3、查体：T 36.8℃ P 93次/分 R 20次/分 BP124/93mmHg 神清合作、应答切题、全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm,对光反射灵敏，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，胸廓挤压痛（-），心前区无隆起，双肺叩诊清音，呼吸音清，无干湿性罗音。心率 93次/分，律齐有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音存，3-4次/分。脊柱无畸形，骨盆挤压分离试验（+），右下肢详见专科情况，其余肢体正常。双侧生理反射存，病理反射未引出。 4、专科情况：右膝部明显肿胀，呈向前外侧轻度成角畸形，右小腿上段外侧见一斜行伤口长约2CM，边缘不规则，不断有积血流出，伤口周围见软组织挫烂靴状畸形，右胫腓骨近端压痛明显，并可扪及骨折块分离及骨擦感，右膝关节屈伸活动受限，右踝关节明显肿胀,呈向前外侧成角畸形，小腿下段外踝侧见一斜行伤口长约15CM，边缘不规则，不断有积血流出，伤口周围见软组织挫烂，边缘皮肤挫灭，血运较差，可见骨折端外露，骨折面及周围组织有黑色污染物，右小腿下段压痛明显，纵向叩击痛，外踝可扪及骨擦感及反常活动,右下肢踝关节活动受限，足趾活动屈曲活动部分受限、背伸障碍，足背动脉微弱，肢端肤色发白、皮温偏低，毛细血管反流偏慢。 5、辅助检查：右股骨、胫腓骨、足踝吉骨盆正侧位X光片："右股骨未见骨折、右胫腓骨上段粉碎性骨折、右股骨远端前方碎骨片影，来源未定，右髌骨脱位可能，左耻骨下支骨折，右外踝及距骨粉碎性骨折，右距骨移位，右跟骨未见明显骨折。"。骨盆CT示：左侧骶骨、左侧耻骨下支及左侧髋臼缘骨折，考虑右侧耻骨联合后方不全骨折。

诊断 处理

1、1.右胫腓骨上段开放性粉碎性骨折；2、右外踝、距骨开放性粉碎性骨折、跟距开放性关节脱位；3、骨盆骨折：左侧骶骨、耻骨下支、左髋臼骨折；4、腓深神经、隐神经损伤；5、胫前、后动脉挫伤。 1、即做术前准备，急请相关科室会诊，送手术室行急诊手术清创骨折复位外固定术。 2、完善各项检查。 3、抗炎、止血及抗破伤风等对症治疗。 右胫腓骨上段开放性粉碎性骨折清创骨折复位外固定器固定术；右下肢清创距骨粉碎性骨折复位克氏针及外固定支架固定术+关机囊修补术+右下肢神经、血管、肌腱探查术+大清创缝合术 “（照片可见距骨粉碎）”

随访 讨论

术后创面一期不能完全修复，待二期行游离植皮或皮瓣修复，最主要担忧是距骨缺血性坏死和感染。