左侧胫腓骨骨折并腓总神经损伤-医联

主诉病史

男性,51岁,工人【主诉】左小腿摔伤疼痛、活动受限5小时。

查体辅查

T:36.4℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:125/80/mmhg。发育正常，营养中等。神志清楚，精神可，痛苦貌，左下肢强迫体位，查体合作，平车入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，视物清晰。双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇稍苍白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，胸廓挤压征（-）。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，腹部无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲度存在，左上肢及右侧肢体未见明显异常，左下肢检查见专科检查。双侧肱二三头肌反射（++），右膝膝反射（++），双侧Hoffman征（-）、Babinski征（-）。专科检查：左小腿上端外侧（腓骨头处）肿胀、压痛，左小腿下段肿胀，触压痛，骨擦感（+）。左侧膝关节、踝关节活动可，足趾活动正常，足背动脉搏动可，胫前外侧感觉减退，末梢血运良好。

诊断处理

入院后患肢高分子夹板外固定，抬高患肢，注意末梢血运，持续冷敷，给与20%的甘露醇250ml，螺内酯40mg，tid消肿，塞来昔布0.2，bid止痛，复合辅酶1.0，维生素C2.0，维生素B60.2，甲钴胺0.5mg，tid营养支持补液治疗。并完善相关辅助检查，检查血尿常规正常，凝血功能正常，离子Ⅱ正常，肝肾功能正常，心电图正常等。向患者及家属讲明病情，左胫骨下段螺旋型骨折需手术治疗。待伤肢肿胀较前消退，签署手术知情同意书，2日后行切开复位解剖型钢板螺钉内固定术。术后继续高分子夹板外固定，消肿治疗，氟比洛芬50mg止痛，氟氯西林钠4.0，甲磺酸左氧氟沙星预防感染，鹿瓜骨肽8mg等营养支持治疗。并注意刀口换药，刀口愈合良好，伤肢无明显疼痛及肿胀，拆线后出院。出院后注意伤肢适当功能锻炼，定期复查。