头部外伤约2小时入院-医联

主诉病史

【一般资料】女性,55岁【主诉】头部外伤约2小时入院。【现病史】患者于入院前约2小时被车撞伤头部,当时无昏迷自觉伤处疼痛,到附近医院就诊,给予头及眼眶cT示:左前额、左眼眶软组织肿胀。为求进一步治疗来我院入我科,以“头外伤”收住院。患者受伤来无恶心、呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。【既往史】既往高血压病10余年,在家中规律口服兰沙奥美沙坦酯片,血压控制理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:39.4℃,P:64次/分,R:19次/分,BP:155/85/mmhg。发育正常,营养中等,神清,自动体位,查体合作。全身皮肤无黄染浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左前额可见一约面积3x3cm头皮肿胀,压痛明显,左上、下眼睑青紫肿胀明显,左侧面部可见稍肿胀,压痛,无皮肤破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻检查未见异常。口唇无发绀,口腔上唇轻度肿胀、内黏膜可见钝挫伤件渗血,左上第一切牙轻度松动压触痛,双侧扁兆体不肿大。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。肛门及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】硬膜下出血,患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影,可鉴别。【诊治经过】 1.入院后给予兰沙奥美沙坦酯片降压，神经外科二级护理,流食2.破伤风抗毒素,口服抗生素静点:营养脑细胞等药物治疗,请口腔科会诊,次日复查CT,观察患者病情变化