头部及左侧下肢外伤约1小时-医联

主诉病史

【一般资料】女性,76岁【主诉】头部及左侧下肢外伤约1小时入院伴意识不清【现病史】患者大约1小时前因外伤入院，伤后意识不清，无语言应答，胸腹部具体受伤情况不详，头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次，无四肢抽搐，无呼吸困难，院外未治疗。急诊呼"120"以"脑外伤"收入我科，伤后未进食，大便未解小便失禁。

查体辅查

【查体】 T:36℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:185/94/mmhg。神志昏迷，GCS8分（E2V2M4），平车推入病房，查体不合作，皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤口达骨，有活动性出血，颈软，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音对称，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平肌软，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音减弱，四肢肌力肌张力均下降，左侧小腿见约4cm挫裂伤口达皮下、4×4cm不规则撕裂伤口达皮下，生理反射病理反射均减弱。GCS评分总分7意识状态深昏迷

诊断处理

【诊治经过】左侧小腿见约4cm挫裂伤口达皮下、4×4cm不规则撕裂伤口达皮下，生理反射病理反射均减弱。入院后头部CT:左侧额颞顶枕部硬膜外血肿；右侧额颞部硬膜下出血；右侧额颞枕叶区脑挫伤出血伴血肿形成；蛛网膜下腔出血；左侧枕部颅骨线性骨折伴周围软组织肿胀；双侧基底节陈旧性病灶。腿部伤口联系骨科清创缝合、破伤风免疫、预防性抗感染、脱水、护脑、兰沙奥美沙坦酯片降血压及对症治疗。04-19复查头部CT：左侧顶枕部硬膜外血肿；右侧额颞部硬膜下出血；右侧额颞枕叶区及左侧额叶脑挫伤出血伴血肿形成；蛛网膜下腔出血；双侧侧脑室积血；左侧枕部颅骨线性骨折伴周围软组织肿胀。出院情况：患者意识模糊，有时有语言应答有时无，答不对题，精神差，头部伤口有少许分泌物，左侧小腿伤口较干燥，换药处理。