因呼吸急促来急诊科就诊-医联

主诉病史

患者男性，72岁，有高血压和高脂血症病史，因呼吸急促来急诊科就诊。患者称大约在入院4周前开始出现无痰干咳、轻度劳力性呼吸困难等呼吸道症状。当时诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，患者接受了短疗程的多西环素治疗，并开始使用氟替卡松联合沙美特罗定量吸入气雾剂。患者症状略有改善，但入院前2天其呼吸困难加重，并出现寒战、发热。患者否认胸痛、端坐呼吸、下肢水肿、咯血及无意识的体重减轻。

查体辅查

患者体格检查的生命征如下：体温 38.3℃，血压 145/70 mmHg，脉搏 111次/min，呼吸 20次/min，呼吸空气时初始氧饱和度99%，但不久患者就需要接受鼻导管吸氧，以5 L/min流量维持氧饱和度在95%。患者无急病面容。耳、鼻、喉检查正常。巩膜无黄染。颈软，未触及明显颈部淋巴结肿大。胸部检查示吸气时双肺野弥漫性湿罗音，未闻及喘鸣音。心血管检查示心动过速，律齐，心尖收缩期杂音。患者腹部听诊肠鸣音无异常，腹软，无腹胀。直肠检查示肛管张力正常，可见一枚血栓痔。下肢无水肿，皮肤检查无异常。神经系统检查正常。

诊断处理

当时的鉴别诊断包括间质性肺疾病、心源性肺水肿以及卡氏肺孢子虫肺炎等感染性病因。经胸超声心动图检查发现左室收缩功能轻度抑制且无瓣膜病。进一步行痰液培养，未提示抗酸杆菌、肺孢子虫和真菌性疾病。采用直接免疫荧光法(DFA)分析鼻咽分泌物，未发现病毒感染的证据。血清抗核抗体(ANA)呈阴性，补体水平正常。HIV病毒抗体、曲霉、抗SSa、抗SSb抗体、类风湿因子、抗SCL-70抗体测定均为阴性。血管紧张素转换酶水平正常。患者的缺氧情况随间质浸润进展而加重 (图5)，最终需插管和机械通气。