因发热、头痛3d，意识不清3h入院-医联

主诉病史

患者男性，26岁，因发热、头痛3d，意识不清3h入院。患者3年前曾有脑外伤病史，未留有明显后遗症。2014 年4 月 15 日患者感冒后出现发热、头痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，体温最高 38 ℃，未予重视，无特殊治疗。4月18日患者出现意识不清，遂急来本院就诊，入神经内科治疗。

查体辅查

入院时体温36℃，心率76次/min，血压105/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），伴颈部抵抗感。入院1h后患者出现癫痫发作，抽搐伴舌咬伤，缓解后呼吸不稳定，转入重症监护病房（ICU）。入ICU 时心率125次/min，血压118/62mmHg，呼吸频率35次 /min，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径 4 mm，对光反射迟钝，昏迷状态，刺痛无睁眼，无发音，四肢可避痛，双侧巴宾斯基征阴性。

诊断处理

立即给予经口气管插管、机械通气及其他对症处理。头颅 CT 检查示，颅面部多发陈旧性骨折、双侧额叶软化灶，为陈旧颅脑外伤表现，可排除新发脑出血。ICU 床旁快速检测指标：降钙素原（PCT） 7.19 μg/L，B 型脑钠肽前体（pro-BNP）1 818 ng/L，动脉血气分析示电解质紊乱，血钾 3.0 mmol/L，血白细胞计数（WBC）31.23×109/L，中细粒细胞比例 0.904。考虑患者中枢神经系统感染可能性较大。予以抗感染治疗头孢曲松钠 2.0 g 静脉滴注（静滴），每日 1 次；阿昔洛韦 0.5g静滴，8h 1 次。当日腰椎穿刺检查脑脊液，结果显示：外观微黄色浑浊无凝块，潘迪氏试验（++），蛋白定量 1650 mg/L，糖定量1.85mmol/L，氯化物 114.2mmol/L，有核细胞计数 2 400×106/L，涂片检查未找到细菌和新型隐球菌，考虑为化脓性脑膜炎。调整抗菌药物为替考拉宁 0.4 g 静滴， 12h 1次，头孢曲松钠 2.0 g 静滴，每日 1 次；甲泼尼龙40mg 静滴，8h 1次。患者4月18日夜间出现高热（39.5 ℃）伴抽搐。患者属肥胖体型，给予持续镇静，并给予吲哚美辛栓、安宫牛黄丸、冰毯物理降温、中心静脉输注 4 ℃生理盐水等传统降温措施，效果均不佳，体温短暂下降至 38.5℃后，很快复升至 39.0～39.5 ℃。患者抽搐控制后仍昏迷，躁动明显，不能脱机，需应用较大剂量镇静药物减轻人机对抗。4月20日，患者高热情况仍不能改善，痰液细菌学培养回报肺炎链球菌，对目前应用抗菌药物敏感。高热原因考虑与体温调节中枢功能紊乱及感染均有关系，且患者体型肥胖，传统降温方法均难以起效，本科决定采用美国 ZOLL Circulation 公司生产的 CoolGard 3000 降温系统及血管内温度控制导管系统对该患者进行血管内热交换降温治疗。于右侧股静脉置入温度控制导管（五腔），留置深度 32 cm，腹部 X 线检查显示导管位于下腔静脉，无打折，位置良好。患者膀胱内测温显示 39.8 ℃，设置目标温度为 36.5 ℃，启动降温系统，应用FEVER 模式，约4h后患者体温降至目标温度，过程顺利，无明显寒战，循环系统无明显波动。持续降温 10 h 后患者病情得到明显改善，躁动减少，停用镇静药物，患者意识逐渐转清，呼吸循环稳定，下调呼吸机参数。21日19 ：00，即治疗24h后暂停血管内热交换降温，观察 12h 后患者体温未再升高，稳定于 37.2 ℃左右。22 日 09 ：00 床旁超声提示患者无右下肢深静脉血栓形成，拔除导管和经口气管插管，停用机械通气。4月25日患者转入普通病房，5月5日复查脑脊液均正常，患者恢复良好，未留有明显后遗症，康复出院。