咳嗽、咳痰伴左侧胸痛8个月-医联

主诉病史

患者男，70岁。2013年9月下旬因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛8个月”就诊我院，行全身正电子发射体层摄影（PET）/CT检查，提示左上肺代谢活跃肿物侵犯左侧纵隔胸膜及左前肋胸膜，纵隔多发淋巴结代谢活跃[范围约14.6 cm×5.9 cm，标准化摄取值（SUV）约10.9]，左侧胸膜多个结节代谢活跃，左侧胸腔积液，左下肺不张，余全身未见明确病灶。

查体辅查

体格检查示，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分1分，全身浅表淋巴结未及肿大，左肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。辅助检查示，乳酸盐脱氢酶（LDH）347U/L（参考值：109～245U/L），肝、肾、骨髓功能正常。

诊断处理

入院后行左侧胸腔置管引流术，2013年10月28-31日共引流血性胸水约3000ml，多次胸水检查均未见癌细胞。于2013年10月29日、11月21日、12月13日、2014年1月3日、1月25日行白蛋白结合型紫杉醇（400mg、d1）+顺铂（40mg、d1～3）、q3w方案化疗5个疗程，无严重不良反应。第2个疗程后（2013年12月12日）复查胸部CT示左肺、左纵隔胸膜肿块较前缩小（约9.1 cm×3.3 cm），左侧少量胸腔积液（）。第4个疗程后（2014月1月23日）复查胸部CT示左肺、左纵隔胸膜肿块较前继续缩小（约5.5 cm×4.1 cm，）。第2个疗程、第4个疗程后疗效评价均为部分缓解（PR）。肿瘤标志物变化趋势如下（图3，B3版）。第1～4个疗程化疗后，β-HCG由63.51mIU/ml进行性降至2.30mIU/ml（正常），CEA由1268ng/ml降至136.5ng/ml，AFP由1823ng/ml降至1005ng/ml后又快速升至4145ng/ml;第5个疗程后，β-HCG缓慢升至4.45mIU/ml（稍高于正常值），CEA继续降至94.76ng/ml，而AFP陡升至9942ng/ml。鉴于肿瘤标志物变化不同步，CEA进行性下降，而AFP下降后又显著上升，遂于第5个疗程后（2014年2月18日）复查胸+上腹部CT，示左肺肿块、纵隔胸膜多发肿块较前稍增大（5.5 cm×4.6 cm），肝门区多发较大淋巴结（最大者约1.7 cm×0.9 cm）。疗效评价为疾病进展（PD）。为明确残留肿块病理性质，2014年2月20日再次行CT引导下经皮左肺占位穿刺活检，病理为肝样腺癌，同时行多基因芯片检测，采用OncoCarta v1.0试剂盒，检测范围覆盖的19个基因、238个突变位点均未见阳性突变点;FISH检测ALK基因易位仍阴性。 2014年2月26日、3月26日、4月30日、5月29日改予贝伐珠单抗（500mg、d1）+卡培他滨（早1500mg、晚2000mg、d1～14）+奥沙利铂（200mg、d1）、q3w方案化疗4个疗程，无严重不良反应。第2个疗程后（2014年4月25日）复查胸+上腹部CT，示左肺肿块、纵隔胸膜多发肿块（范围约5.5 cm×4.6 cm），肿块上方较前稍缩小，肿块下方较前稍增大，肝门区多发较大淋巴结同前。颅脑MRI无异常。肿瘤标志物CEA由94.76ng/ml进行性降至78ng/ml，AFP由9942ng/ml快速降至3137ng/ml，而β-HCG由4.45mIU/ml缓慢上升至6.65mIU/ml。第4个疗程后（2014年6月26日）复查胸部CT，显示与2014年4月25日对比，左肺肿块、左纵隔胸膜多发肿块，侵犯左肺门及纵隔，病灶较前稍增大（约6.6 cm×5.7 cm）;肝脏MRI示肝门区稍大淋巴结较前变化不明显（1H，2G）。肿瘤标志物CEA由78ng/ml升至197ng/ml，AFP由3137ng/ml升至3998ng/ml，β-HCG由6.65mIU/ml升至9.68mIU/ml。第2个疗程、第4个疗程化疗后疗效评价均为疾病稳定（SD）。2014年7月21日～8月8日行左肺及纵隔肿物调强放疗（41Gy/14f）。放疗结束后3个月（11月19日）复查CT，示左肺纵隔旁肿块（约8.9 cm×4.7 cm）侵犯左肺门及纵隔，其内坏死区较前增多;左肺膨胀不全，左下肺节段性不张;左侧大量胸腔积液，较前增多;心包少量积液;左下胸膜多发结节，考虑转移，较前新发;肝门区淋巴结同前（1I，2H）。CEA154ng/ml，AFP5178ng/ml，β-HCG9.39mIU/ml。