咳嗽、咳痰3个月-医联

主诉病史

【一般资料】男性,71岁【主诉】咳嗽、咳痰3个月,活动后气短2个月入院。【现病史】入院前3个月,无明显诱因下出现咳嗽,呈阵发性,有咳痰,不易咳出,为白色粘痰,量不多;无胸痛,无纳差,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。近2个月来,患者出现活动后气短,多于行走较快或上楼较快时出现,患者未行诊治。为求诊治,来我院就诊,查胸片:胸片:慢性支气管伴肺气肿,左肺结节影建议随诊复查。以慢性支气管急性发作”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。【既往史】既往否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:160/104mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率64次分,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食、氧气雾化,暂给予天丹通络胶囊治疗活血通络，熄风化痰、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝苯地平缓释片、单硝酸异山梨酯片、沐舒坦片、咳特灵胶囊、阿莫西林克拉维酸钾、多索茶碱、盐酸溴己新等治疗,密切观察病情变化。