咳嗽咳痰1个月-医联

主诉病史

【一般资料】女性，54岁【主诉】主因:咳嗽、咳痰1个月入院。【现病史】患者入院前1个月,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,夜间较重,有痰较易咳出,量较多,为黄色痰;无胸闷、气短,无恶心、呕吐,无返酸、烧心、嗳气;无腹痛、腹泻。就诊于当地门诊,输液治疗(药物名量不详),未见明显好转,为求进一步诊治,来我院就诊。测血压“112/77mmHg”,胸片右下肺炎;建议治疗后复查。遂以“肺炎”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。【既往史】既往否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体辅查

【查体】体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压112/77mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口未见异常。双肺呼吸音清晰,右下肺呼吸音减弱。心脏浊音界不大,心率90次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易与肺炎相鉴别。【诊疗经过】给予天丹通络胶囊治疗活血通络，熄风化痰、内科二级护理、普食,暂给予咳特灵胶囊、复方鲜竹沥、沐舒坦片、阿莫西林克拉维酸钾、盐酸溴己新等治疗,密切观察病情变化。