病毒性脑炎-医联

主诉病史

男性，18岁。主因发热、精神行为异常20余天，于2012年10月26日入院。患者20余天前因咽喉疼痛、头痛、低热（37.5℃）至外院就诊，头部MRI、脑电图、实验室主要指标和鼻咽喉镜检查均未发现明显异常，仅外周血中性粒细胞比例升高（0.80）。

查体辅查

神经系统检查：神志清楚，缄默状态，查体不合作。双侧瞳孔等大、等圆，直径约4 mm，对光反射存在，可见眼动。曲颈受限，四肢肌力检查不合作，可见震颤，肌张力呈齿轮样增高。四肢腱反射亢进，双侧引出髌阵挛、踝阵挛，双侧掌颏反射阴性，双下肢病理征阴性。实验室检查：尿便常规、肝肾功能试验、凝血功能试验基本于正常值范围；血清铜蓝蛋白正常；临床免疫学全项检测均呈阴性；血清抗丙型肝炎病毒抗体、抗梅毒螺旋体抗体、HIV抗体均于正常值范围；甲状腺功能试验正常；外周血白细胞计数15.47×10 9/L、中性粒细胞比例0.96（0.40～0.75）；血清肌酸激酶1206.60 U/L、肌红蛋白172 ng/ml；甲状腺功能试验T3 0.62×10-9mol/L、FT3 2.90×10-9mol/L；腰椎穿刺脑脊液检查有核细胞计数2×10 6/L，抗酸染色、革兰染色、墨汁染色，以及丙型肝炎病毒抗体、抗梅毒螺旋体抗体、HIV抗体均无异常。抗风疹病毒和巨细胞病毒IgG呈阳性反应。

诊断处理

临床诊断考虑：病毒性脑炎；恶性综合征。予更昔洛韦300 mg（1次/12 h）静脉滴注抗病毒，乙哌立松50 mg（3次/d）、苯海索2 mg（2次/d）、吡贝地尔50 mg（2次/d）口服降低肌张力；同时予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg（1次/d）静脉滴注，第7天剂量减半、第14天改为醋酸泼尼松25 mg（1次/d）口服，以及对症支持治疗。治疗21 d后病情明显好转，可自行站立、缓慢行走，可与他人正常交流，无幻觉、幻视、胡言乱语，无头痛、头晕。实验室检查血常规、血清肌酸激酶等项指标基本恢复正常。