病毒性脑炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性，21岁，学生【主诉】 “发热5天，气短、心慌4天，加重1天” 【现病史】患者1周前出现鼻塞症状，无咽痛，无咳嗽咳痰，未在意，5天前出现发热，体温未测，出现一过性谵妄，自行服用“三代头孢（具体药物不详）”、中成药，症状未明显缓解；4天前患者出现气短，于上楼等活动时心慌，入院当日上午患者无明显诱因出现心慌气短加重，伴大汗，就诊于我院门诊，行心电图示窦性心动过速，心率106次/分；完善心肌酶谱：谷草转氨酶109U/L；肌酸激酶300U/L；乳酸脱氢酶490U/L；羟丁酸脱氢酶333U/L；血常规：白细胞3.75*10^9/L；门诊诊断“病毒性心肌炎”，入我院心内科病房；患者病来鼻塞、心慌、气短；无腹痛腹胀，无反酸烧心等其他明显不适；服用中成药后出现稀便，小便正常；病来食欲减退，进食减少，睡眠不佳，体重未见明显变化；【既往史】 2周前于我院泌尿外科行双侧睾丸扭转手术及左侧大腿脂肪瘤切除术

查体辅查

【查体】 T36.5℃，BP120/80mmHg，P80次/分，R18次/分，神清语明，8查体合作，周身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见肿大，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿；【辅助检查】头磁共振+MRA：胼胝体压部长T1长T2信号，弥散及FLAIR高信号，增强扫描无强化效应。腰穿：压力225mmH2O，常规及生化正常。

诊断处理

【初步诊断】病毒性脑炎【鉴别诊断】颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。【诊疗经过】患者转入我科后给予更昔洛韦静脉注射，治疗一周后头痛缓解

随访讨论

【病例分析】嘱患者出院后一个月复查颅脑MRI.像这种病毒性的脑炎，其诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征等体征，其头部CT和核磁一般来说都没有太大的改变。这也提醒我们，平日里还是要加强锻炼啊，