发现右乳肿物5天-医联

主诉病史

【一般资料】女性,54岁【主诉】发现右乳肿物5天。【现病史】患者于入院前5天无意中发现右侧乳腺内有一肿物，无红肿及疼痛不适，无乳头凹陷及溢血、溢液，未予特殊治疗。昨日来我院门诊就诊，行彩超：右侧乳腺实性结节，考虑乳腺BI-RADS4b类，建议穿刺活检，双侧乳腺增生伴导管扩张，为进一步治疗而来我院。【既往史】无肝炎及结核病史。无外伤及手术病史。无药物及其他过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:96次/分,R:18次/分,BP:139/89/mmhg。神志清，精神良好，全身的皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率较整齐，各个瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛及肌紧张，肝脾未触及，旰区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。专科查体：双乳对称，无桔皮样改变，无明显乳头内陷，右侧乳腺外上象限内可触及一大小约2.5*2.0厘米肿物，无红肿及触，于周围组织边界欠清，活动度尚可，左侧乳腺内未触及明显肿物，腋窝及锁骨上区未触及明显肿大的淋巴结。

诊断处理

【初步诊断】右乳腺肿物【诊断依据】 1.发现右乳肿物5天。2.查体：双乳对称，无桔皮样改变，无明显乳头内陷，右侧乳腺外上象限内可触及一大小约2.5*2.0厘米肿物，无红肿及触，于周围组织边界欠清，活动度尚可，左侧乳腺内未触及明显肿物，腋窝及锁骨上区未触及明显肿大的淋巴结。3.彩超示：右侧乳腺实性结节，考虑乳腺BI-RADS4b类，建议穿刺活检，双侧乳腺增生伴导管扩张。【鉴别诊断】 1.纤维腺瘤，年龄20至25岁，病程缓慢疼痛无，肿块数目常为单侧，肿块边界清楚，移动不受限，转移性病灶无，脓肿形式无。2.乳房囊性增生病：年龄25至40岁，病程缓慢，周期性疼痛，肿块数目多数成串，肿块边界不清，移动性不受限，转移性病灶无，脓肿形式无。【诊治经过】入院后给予注射用曲妥珠单抗治疗。完善术前检查，在局麻下行右侧乳腺肿物切除术，术中病理回报右乳腺润性导管癌，部分为高级别导管内癌，并给予右乳癌改良根治术，术后给予预防消肿，补充营养，增免治疗，中成药抗肿瘤治疗，切口隔日换药，病人好转出院。