绝经后阴道流血-医联

主诉病史

【一般资料】女性,72岁,退修【主诉】绝经后阴道流血2个月。

查体辅查

T:35.3℃,P:70次/分,R:17次/分,BP:135/85/mmhg。T:35.3℃,P:70次/分,R:17次/分,BP:134/69mmHg。身高160cm，体重55kg，体重指数21.48。一般情况：神清，精神可，发育正常，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，头发色泽正常，无秃发。眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：颈软无抵抗，需缓慢转动颈部，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：对称，外形无畸形，双侧乳房对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，波动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR70次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹平坦，无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，肝脾肋缘下未触及，胆囊、肾未触及。肠鸣音4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门：肛门未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。左膝关节活动障碍，双上肢外观正常，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴阴毛退化，经产型，阴道畅，内见少量血性分泌物。宫颈光滑、萎缩，色泽正常，无接触性出血及出血点。双合诊：阴道及后窟窿均未及结节，后穹窿无饱满及触痛感。子宫及双附件未见明显压痛，子宫萎缩，质中，未触及包块，活动度可。双侧附件未触及异常包块。

诊断处理

子宫内膜增厚，考虑子宫内膜侵及浅肌层，部分累及深肌层。可待手术后病理检查明确分期。于4月17日行“经腹筋膜外全子宫+双侧附件切除术”，术中见：子宫萎缩，双侧卵巢及输卵管外观未见明显异常。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未见明显肿大，给予生理盐水100ml冲洗腹腔并收集冲洗液送液基细胞学检查。术程顺利，术后予以抗炎补液、对症支持治疗。4月23日病理回示：（子宫）高-中分化子宫内膜样腺癌，肿物切面积3*0.4cm，浸润肌壁浅层小于1/3，累及颈体交界组织的间质成分，脉管内未查见明确癌栓。阴道壁断端、宫颈、左宫旁、右宫旁、双侧附件均未查见癌。子宫平滑肌瘤，1枚，直径0.5cm；慢性宫颈炎。（阴道壁断端）未查见癌；（右侧）卵巢副中肾管囊肿；（双侧）输卵管未见明显异常；（左侧）卵巢未见明显异常。免疫组化：ER（60%，++），PR（80%，+++），PTEN（-），P53（+），Vimentin（+），PMS2（+），MLH1（+），MSH2（+）,MSH6（+），Ki-67阳性率30-40%。4.患者术后恢复良好，手术切口无感染，愈合好。无异常情况而于4月24日出院，嘱出院后注意休息，营养饮食；禁房事3个月、禁盆浴1个月；保持刀口周围皮肤干燥；术后1个月返院复诊；