乳腺癌保乳术-医联

主诉病史

【一般资料】女性,49岁【主诉】右乳癌术后3月余，化疗后2周。【现病史】患者2018－06-07因“查体发现右侧乳腺肿物1周”就诊于我院普外科，患者于2018－06－01彩超中发现右侧乳腺有一肿物，肿物无明显压痛，乳腺局部皮肤无红肿、破溃，无乳头泌乳及乳头四陷等症状，患者2018－06－12右乳穿刺病理（201890）诊断示：（右乳穿期）浸润性癌，倾向于浸润性导管癌”。2018-06－13于我院行“保乳术＋液窝巴结清扫术”，冰冻石蜡病理（2018099）示：“（右乳）浸润性导管癌，切面S：2×1.5cm：内、外、上、下、底切缘未见病变累及。”术后病理（20184011）：“（右乳）窝淋巴结（2／13）枚查见癌转移：第二组淋巴结（0/3）枚均未查见癌转移。免疫组化：糖蛋白（P－gp）（－），P－谷胱甘肽S转移酶（GSTr）（＋），拓扑异构I（TOOI1）（＋＋），ER（＋+），PR（＋），HR－2（＋），Ki－67（＋）＞25％”、20180629在我科给予AC（表柔比星60mgd1＋环磷酰胺0．8gd1）方案化疗1周期，现患者为求进一步化疗收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食尚可，睡眠较差，体重无明显减轻。【既往史】既往史：于2001－01行“剖宫产手术”，否认肝炎、结核等传染性疾病及密切接触史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无外伤及其他手术史，否认食物、药物过史，无输血史。预防接种随当地。

查体辅查

【查体】 T:36.1℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:112/67/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神好，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮诊及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双側瞳孔等大等圆，对光反射与调节反射存在，耳未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两倒扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸无略形，右侧胸壁腋下可见一约10m弧形手术疤痕，右乳头上方2cm有一长约6cm横行手术疤痕，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及干混性罗音。心前区无降起，心界无扩大，心率76次／分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝牌肋下未及，全腹未及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴杉斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】 2018－06－15术后病理（20184011）（右乳）腋窝淋巴结（2／13）枚查见癌转移；第二组林巴结（0／3）枚均未查见癌转移

诊断处理

【初步诊断】乳腺癌保乳术后化疗后【鉴别诊断】该患者活检病理示:乳腺浸润性导管癌，根据其临床表现、活检病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。【诊治经过】患者入院后给予口服华蟾素胶囊治疗晚期肿瘤、完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期AC方案全身化疗:表柔比星60mgd1＋环磷酰胺0．8gd1，出现1度胃肠道反应，2度骨髓抑制，给予帕洛诺司琼止吐、瑞白升血后，好转出院。