乳腺癌保乳术后-医联

主诉病史

【一般资料】女性,39岁【主诉】右乳腺癌术后2月，化疗后19天。【现病史】患者于2个多月前因“右乳肿物1天”就诊于济宁第一人民医院，彩超检查示：“右乳肿物，大小约1．6×1．2cm”，于7月10日在燕京医院行“局部切除术”，病理示“浸润性导管癌”。于7月18日再次在燕京医院行“局部扩大切除＋腋窝淋巴结清扫术。7月25日术后病理示：“（右乳）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，癌肿切面积1×1cm：癌肿紧邻切缘；（腋下）送检组织中査及淋巴结（1／19）枚查见癌转移”。免疫组化示：“ER（＋＋＋）、PR（＋＋）、HER－2（－），Ki－67：40％－50％、 TOPO II（＋）、P－谷脱甘肽S转移酶（－）、糖蛋白（－）”。术后恢复可。8月7日、8月28日、9月18日给予CA方案化疗3周期：环磷酰胺0．97gd1＋表柔比星140mgdl，现为求进一步系统治疗收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:124/86/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，右乳内下象限可见一长约6cm手术疤痕，愈合良好，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】患者术后病理示：右乳浸润性导管癌，结合其临床表现、影像学检查，认为其诊断分期明确，可不与其他疾病鉴别。【诊治经过】入院后完善相关辅助检查，给予注射用曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌、CA方案全身化疗:治疗计划，环磷酰胺0．97gd1＋表柔比星140mgd1，无明显化疗反应，好转出院。