发现左颈部、腋窝肿块4月余-医联

主诉病史

【一般资料】女性,45岁【主诉】发现左颈部、腋窝肿块4月余，化疗后20天。【现病史】患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。PET－CT检查示：“左侧乳腺乳头后方致密影，代谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢増高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。【既往史】否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:74次/分,R:21次/分,BP:124/69/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】 2017-07-31活检病理会诊（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌

诊断处理

【初步诊断】左乳浸润性导管癌并左腋下、左颈部淋巴结转移(III期) 【鉴别诊断】该患者活检病理示:（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌，根据其临床表现、活检病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。【诊治经过】患者入院后给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予第4周期ET方案全身化疗:多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，轻度胃肠道反应，骨髓抑制2度，给予瑞白150ug皮下升血，好转出院。