直肠癌根治术-医联

主诉病史

【一般资料】男性,75岁【主诉】直肠癌术后，造口旁反复肿胀、流脓1年，加重半月。【现病史】患者家属诉，2年前行“直肠癌根治术”，左侧腹壁造口，1年前无明显诱因出现造口旁肿胀，流脓，造口可以正常排便，无发热，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。曾于我院就诊，诊断为“腹壁瘘”，予抗菌药物治疗（药名及剂量不详），数日后肿胀消失，1年来反复发作数次，均口服药物治疗缓解，半月前再次发作，造口周围肿胀，疼痛，流脓，无恶心、呕吐，无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后口服药物治疗不能缓解，为求诊治而来我院，门诊以\\\"直肠癌术后，腹壁瘘管形成\\\"收入院。【既往史】既往“直肠癌”病史2.5年，行手术治疗，术后恢复良好。无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:64次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，下腹正中可见一纵行长10cm切口瘢痕，愈合良好。左侧腹壁可见造口肠管，色鲜红，无萎缩及坏死，表面附有脓苔，造口下方可见一5cm*6cm微红肿胀区，边界欠清，压痛，无波动感，挤压可见少量淡黄色脓液溢出，无恶臭。粪袋内少许稀质便块，患者惧怕疼痛，未行造口指诊。肝脾肋缘下未及，左侧腹部压痛，造瘘口周围为重，无反跳痛、肌紧张，肝区，双肾区无叩击痛，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。【辅助检查】血常规示：白细胞：12.68*10^9/L,中性粒细胞比率88.60%，淋巴细胞比率6.10%，中性粒细胞数11.24*10^9/L,淋巴细胞数0.77*10^9/L。

诊断处理

【初步诊断】 1、直肠癌根治术后，2.腹壁瘘管形成。【诊断依据】 1.患者老年男性，慢性病程；2.2年前行“直肠癌根治术”，左侧腹壁造口，后出现造口旁肿胀，流脓，口服药物治疗缓解，半月前再次发作，造瘘口周围肿胀，疼痛，流脓；3.腹略膨隆，左侧腹壁可见造口肠管，色鲜红，表面附有脓苔，造口下方可见一5cm*6cm微红肿胀区，边界欠清，压痛，挤压可见少量淡黄色脓液溢出；4.血常规示：白细胞：12.68*10^9/L,中性粒细胞比率88.60%。【鉴别诊断】 1.腹壁结核：多继发于肺部结核，出现夜间盗汗，午后发热，消瘦，乏力，食欲下降，脓液呈豆渣样，培养出分枝杆菌可以明确诊断。本例患者挤压可见少量淡黄色脓液溢出，符合大肠杆菌及混合菌感染。2.直肠癌转移：主要表现为局部肿块，压痛，进行性增大，出现造口梗阻，抗菌药物治疗不能缓解，病理检查可以明确诊断。本例患者反复发作局部肿胀、流脓，抗菌药物治疗有效可以鉴别。【诊治经过】患者入院后给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、完善各项检查，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予头孢他啶2.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，并予营养支持。各项检查结果回报无手术禁忌，局麻下探查，瘘管内口距皮肤1.5cm，行瘘管切开术，术后每日换药，清除不健康肉芽组织，21痊愈出院。