稳定型心绞痛-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，70岁于2012年5月21日入院。【主诉】反复胸闷心慌2年余。

查体辅查

（一）重点检查内容和目的心绞痛患者平时一般无异常体征。心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤出冷汗等。如有乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全，则可出现心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。（二）体格检查结果及思维提示T36℃，R20次/分，P59次/分，BP150/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音及附加音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。思维提示：心脏检查未见异常。需进一步实验室和影像学检查并判断病情，为治疗方案提供依据。

诊断处理

（一）一般治疗：卧床休息，避免情绪紧张和焦虑，保持环境安静。如有发绀或呼吸困难则行吸氧。（二）药物治疗：1．即刻缓解缺血和预防严重不良反应①硝酸酯制剂：作为内皮依赖性血管扩张剂，能够扩张冠状动脉，减少心肌需氧和改善心肌灌注。本例患者心绞痛发作时立即给予舌下含服硝酸甘油0.5mg，2～3min后症状缓解，起到即刻改善心绞痛症状的作用；长期慢性治疗则需长效硝酸酯类，如单硝酸异山梨酯，60mg，每日一次，口服。②β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后静息心率目标值为50～60次/分钟，本例中患者自主心率偏慢，暂不使用。③钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起到缓解心绞痛的作用，二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂均有效益，后者更是变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛一线药物，但不应用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。合并高血压的冠心病患者可使用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物，能够减少心绞痛发作。本例中使用硝苯地平控释片30mg，每日一次，口服。④代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血，缓解心绞痛，20mg，3次/天，口服。2．改善预后药物治疗①阿司匹林：口服100mg/d维持，通过不可逆抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻断血小板聚集。②调脂治疗：他汀类药物能有效降低TC和LDL-C浓度，从而降低心血管事件。所有冠心病稳定型心绞痛患者如无明显禁忌均应接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.6mmol/L（100mg/dl），如合并糖尿病则应使LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dl）。本例中使用瑞舒伐他汀，10mg口服，每晚一次。具有调脂、抗炎及稳定斑块作用，改善预后，降低终点事件