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下腔静脉
主诉 病史
【病历摘要】 患者男性，39岁。 【主诉】 因腰痛、左髋关节痛3月余，发热、气短1个月，于2002年3月21日入院。
查体 辅查
体T36.5℃，P140次/分，R30次/分，BP90/55mmHg.神清，精神弱。呼吸窘迫，端坐位，左肺可闻及湿罗音；心脏及腹部（-）；左下肢周径较右下肢粗2.5~3.0cm.
诊断 处理
入院后患者呼吸窘迫进行性加重，吸氧难以纠正低氧血症，胸片示双肺弥漫性渗出影；遂予气管插管、呼吸机辅助通气，同时发现血三系下降，肝肾功能异常，予甲基泼尼松龙（MP）冲击、亚胺培南抗感染及支持治疗。多次痰找抗酸菌和分支杆菌培养均阴性；多次痰培养有真菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；血培养有白假丝酵母菌；予氟康唑（大扶康）及万古霉素（稳可信）抗感染。患者出现皮肤淤斑，血小板和纤维蛋白原降低，凝血时间延长，D-二聚体和纤维蛋白降解产物增高，考虑为DIC,予输血浆及血小板后纠正。MP冲击后继用泼尼松，并逐渐减量。患者呼吸困难渐缓解，胸片示双肺渗出病变逐渐吸收，于3月28日脱机拔管。血白细胞、血小板、肌酐、胆红素及白蛋白恢复正常；胸部CT示双肺渗出性病变基本吸收。查抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA、抗可提取核抗原抗体（ENA）、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗基底膜抗体、补体及免疫球蛋白正常；血沉和C反应蛋白增高。4月29日免疫内科查房考虑系统性血管炎可能性大，建议加用环磷酰胺。4月30日患者再次间断发热，伴头痛。5月7日患者出现神志淡漠，颈抵抗阳性；腰穿示脑脊液（CSF）压力及蛋白增高；头颅CT未见异常；考虑血管炎脑病可能性大，再次MP冲击治疗，并鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松。同时予亚胺培南、氟康唑抗感染、丙种球蛋白（IVIg）及支持治疗，患者体温有下降，神志无改善。5月16日头颅MRI示颅内多发病变，部分呈环形强化；多次查CSF压力及蛋白增高，白细胞数、糖、氯化物正常，细菌培养、找抗酸菌、墨汁染色、真菌培养及猪囊虫抗体均阴性；多科会诊考虑颅内病变为感染的可能性大，转移瘤及血管炎不除外。患者双下肺呼吸音低，腹水征阳性；CT示双侧大量胸腔积液，腹水；胸腹水检查符合渗出液。因患者再次高热，血培养示耐久肠球菌，予万古霉素治疗。5月22日行脑活检术。
发布于 20-02-23 19:10
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