双髋疼痛伴活动受限22年-医联

主诉病史

一般资料　患者男性，59岁，双髋疼痛伴活动受限22年，患者既往强直性脊柱炎病史30年，累及双侧髋关节，22年前曾因髋关节重度骨关节炎于外院行左侧人工股骨头置换术。

查体辅查

入院诊断：强直性脊柱炎；双侧髋关节重度骨关节炎；人工股骨头置换术后假体松动（左）；股骨假体周围骨折；失用性骨质疏松。体格检查：跛行，脊柱后凸畸形，活动度丧失，左髋部可见长约20CM手术切口，愈合良好。左髋活动范围：外展10°，内收15°，屈曲80°，后伸0°，内旋20°，外旋20°。右髋活动范围：外展10°，内收20°，屈曲85°，后伸0°，内旋10°，外旋10°。患者左大腿外侧压痛，右侧腹股沟处压痛，双下肢肌力及感觉正常，双下肢血运良好，生理反射存在，病理反射未引出。术前Harris评分：左侧19.7分，右侧18.6分。术前X线片：左侧人工关节假体松动，假体周围骨折，假体远端穿出股骨外侧皮质，右髋关节关节间隙消失，髋臼大量骨质增生，右股骨头塌陷坏死，关节融合。完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，予手术治疗，手术方案选用全髋关节置换术联合对侧人工关节翻修术。

诊断处理

手术方法右侧全髋关节置换术　①椎管内麻醉成功后，患者左侧卧位，固定体位，常规消毒铺巾，贴护肤膜。②右髋部外侧入路，切口长约10CM，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及髂胫束，沿阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入，自大粗隆前内侧切断部分臀中肌及股外侧肌止点，沿骨面向股骨颈方向游离，倒“T”字形切开关节囊，见少量关节液流出，外旋脱位，自小粗隆上方约1.5CM处垂直股骨颈截骨，取出股骨头，证实为股骨头软骨磨损严重且变形，将取出的股骨头去除残余软骨及软组织，剪成碎骨粒备用。③清理髋臼内软组织，依次使用髋臼锉沿外展45°、前倾15°方向打磨髋臼，直至显露软骨下骨。选用52号髋臼假体打入髋臼，用两枚螺钉固定，于11点位打入防脱位内衬。④股骨开髓，用髓腔锉沿前倾15°扩大髓腔，最大到2号髓腔锉止。生理盐水冲洗髓腔后吸净，植入2号非骨水泥矩形直柄，安装32+4号金属陶瓷头假体，复位后检查假体长短及位置是否合适，在屈髋90°及内、外旋45°，伸直0°无脱位现象。⑤生理盐水脉冲冲洗创面后检查无出血。清点器械及物品无误后置伤口引流管，逐层关闭缝合切口，敷料包扎，术毕。手术顺利，术中出血约200ml，未输血。变换体位，重新消毒铺单。左侧腓骨取骨术　患者右侧卧位，取左侧腓骨中段12CM切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于腓骨外嵴纵行分离腓骨短肌，保护腓总神经浅支，显露腓骨长10CM，截除腓骨10CM，彻底止血后逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤，无菌敷料包扎。左侧髋关节翻修术　①患者继续右侧卧位，于髋关节外侧切口长约12CM（部分原切口），切开皮肤、皮下组织及深筋膜，打开髋关节见大量黑色变性肿胀组织，予以去除，脱出股骨头，取出假体，股骨柄上部骨水泥包裹，见髋臼内填充骨水泥予以清除，见髋臼底已无骨组织，大转子完全溶解；选用螺旋臼锉打磨髋臼至6号，旋入6号螺旋臼，臼底植入松质骨骨粒，关闭臼底三窗，于13点位打入内衬。②清理股骨髓腔内增生变性瘢痕组织，盐水脉冲冲洗、碘附浸泡5分钟，开通股骨中段封闭髓腔并扩髓至6号柄止，打入6号生物柄，备用松质骨骨粒打压置于股骨近端假体周围，安装28XL金属头，关节复位，屈伸外旋检查无脱位，用骨水泥封堵股骨髓腔入口，防止骨粒脱落至关节内。③于股骨外侧中段行8CM切口，显露原假体穿出骨皮质处，清除变性增生组织，可见隧道，盐水冲洗、碘附浸泡后向隧道植入松质骨粒，将腓骨纵行劈开，置于股骨中部骨缺损处，用钢丝捆绑固定。④清点物品无误，再次盐水脉冲冲洗伤口，髋关节置引流管，逐层闭合手术切口，术毕。手术顺利，患者术中生命体征平稳，但出现呕吐为少量咖啡色胃内容物，遂予静脉输入奥美拉唑治疗。手术时间7小时，术中总出血量为800ml，输入自体血130ml。手术过程顺利，无神经血管损伤，术后2天拔除双侧关节腔引流管，第5天患者下地站立，术后1周在助行器帮助下行走。术后输入悬浮红细胞4U纠正贫血，奥美拉唑静滴1周治疗消化道黏膜应激性溃疡，常规二代头孢预防感染、止痛消肿及手术切口换药治疗，切口甲级愈合，术后14天手术切口拆线。术后左髋活动范围：外展50°，内收30°，屈曲90°，后伸10°，内旋40°，外旋40°。右髋活动范围：外展60°，内收30°，屈曲90°，后伸15°，内旋40°，外旋40°。术后X线：双侧髋臼及股骨头假体位置良好，无松动及脱位。术后Harris评分：左侧78.6分，右侧79.3分。术后随访至今患者恢复良好，可正常行走，无髋关节脱位发生。