经口内镜下肌切开术中持续高气道压纵隔气肿-医联

主诉病史

患者，男，27岁，172 cm，88kg，ASAⅠ级，以“吞咽困难2年，进行性加重10d”入院，诊断为“贲门失弛缓症”，拟左侧卧位全麻下行经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）。患者现病史及既往史无特殊，无吸烟、饮酒嗜好，心、肺功能良好，术前化验检查及辅助检查无明显异常。

查体辅查

入室监测生命体征，无创血压120/75mmHg，HR77次/分，SpO2 91%。常规给氧去氮5min，依次予以舒芬太尼30μg、丙泊酚150mg、罗库溴铵50mg静脉麻醉诱导，2min后行气管插管顺利，无明显气管插管反应，气道压16mmHg。术中静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，维持PETCO2在35～45mmHg。手术顺利进行到80min，此时黏膜下隧道已建立，食管环形肌切开后气道压突然升高至41mmHg，随后1minSpO2迅速下降到67%，PETCO2、HR无明显变化，暂停手术。

诊断处理

听诊双肺呼吸音遥远，吸痰气管导管通畅，无分泌物。手控呼吸通气阻力大，加压高流量通气，予以甲泼尼龙琥珀酸钠80mg、氨茶碱0.25g解痉、平喘，SpO2仍无上升趋势。3min后血压下降至72/46mmHg，紧急行桡动脉穿刺监测有创动脉压并行血气分析：pH7.30、PaCO251mmHg、PaO2 36mmHg、BE－2.0mmol/L、Lac1.7mmol/L。予以手控机械通气，同时肾上腺素2μg静注，且紧急改平卧位、头高脚低位，血压回升至115/66mmHg。纤维支气管镜检查气道通畅，腹部明显膨隆，触诊颈部、胸部有明显握雪感，平卧位手控通气后SpO2仍无上升趋势，SpO2 65%～70%，头部戴冰帽行脑保护，考虑黏膜层切口持续开放进气，迅速改为左侧卧位，行金属夹关闭黏膜层切口，约10min后手术结束，充分吸引胃肠道内气体，并留置胃管，改为平卧头高脚低位，继续加压给氧，SpO2维持在70%～75%。追加甲泼尼龙琥珀酸钠0.5g，加深麻醉，行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，心脏结构及功能无明显异常。复查血气，除PaO2 42mmHg外，其余酸碱离子无明显异常。皮下气肿无改善，术中C臂机检查示肠腔严重充气扩张，膈肌严重向上膨隆，纵隔气肿。停药27min后患者自主呼吸恢复，但呼吸不协调，遂静脉追加肌松药罗库溴铵30mg行机械通气，继续泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉1h，期间SpO2渐上升至80%～92%，气道压下降至35～37mmHg。维持麻醉1h再次停药后40min患者苏醒，潮气量、呼吸频率正常，生命体征平稳，PaO2 65mmHg，拔除气管导管后自述胸腹部憋胀，观察1h后无特殊情况安返病房。术后随访7d，期间患者生命体征平稳，颈部、胸部皮下气肿轻度缓解。