胸腔镜下左上肺叶切除术-医联

主诉病史

患者，男，63岁，61kg，因“左上肺占位”拟行“胸腔镜下左上肺叶切除术”，有吸烟史达400支/年，余病史无特殊。

查体辅查

体格检查：左上肺闻及少许痰鸣音。辅助检查：胸部CT示左上肺实质性包块，纤维支气管镜检查痰中找到脱落细胞；介入穿刺活检结果为左上肺鳞癌。拟在全麻下行“左上肺叶切除＋淋巴清扫术”。

诊断处理

麻醉诱导采用咪达唑仑4mg、舒芬太尼25μg、罗库溴铵36mg、依托咪酯乳剂18mg缓慢推注，行37号右侧双腔支气管插管，听诊确定双腔支气管位置恰当后再用纤维支气管镜进一步定位，最后确定位置为距门齿30 cm，固定导管，此时双肺通气气道压为14 cmH2O，PETCO2为42mmHg，单肺通气气道压力为20 cmH2O，PETCO2为32mmHg。取右侧卧位，手术开始前追加舒芬太尼10μg、罗库溴铵10mg。麻醉维持，七氟醚MAC0.7%～1.0%，瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1、丙泊酚2mg·kg－1·min－1，根据刺激强弱调节麻醉深度。淋巴结清扫过程中各项参数相对平稳，在左上肺动脉、左上肺静脉及左上支气管离断遂行左上肺叶完全切除后，术者要求双肺通气，发现PETCO2由原来的32mmHg下降至22mmHg，动脉血血气分析结果示PaCO2由44mmHg上升至53mmHg，与正常单肺通气改双肺通气PETCO2升高而PaCO2下降相矛盾，立即告知术者离断左肺动脉主干而非左上肺动脉可能性大，经仔细探查确定左肺动脉主干离断，将左肺动脉主干残端与左下肺动脉吻合，成功保留左下肺。再次行双肺通气，PETCO2由32mmHg上升至38mmHg，PaCO2是由44mmHg下降至39mmHg后维持恒定至手术结束，患者痊愈出院。