全麻下经皮肾镜取石术中心跳骤停抢救成功-医联

主诉病史

患者女，年龄58岁，体质量55kg，身高156 cm，体质量指数22.6kg/m2。术前诊断“左肾铸型结石”，拟于全麻下行PCNL取石，ASA分级Ⅱ级。既往2型糖尿病病史，未规律服用降糖药，术前血糖控制于8mmol/L。

查体辅查

入院体格检查左肾区叩痛，余未见阳性体征。术前实验室检查、心电图、心脏彩超均未见异常。

诊断处理

8：30患者入室，开放外周静脉通路，行多参数监护。无创血压140/70mmHg，心率70次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%，心电监护未见异常。8：45采用静吸复合全身麻醉，静脉依次给予舒芬太尼20μg、依托咪酯15mg、顺式阿曲库铵10mg行快速诱导气管插管，听诊双肺呼吸音清晰一致，麻醉机控制呼吸，潮气量400mL，频率12次/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35mmHg，气道峰压14 cmH2O。术中持续吸入50%氧化亚氮复合50%氧气（2L/min）和1%~2%七氟醚，达到最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration，MAC）为1.2，维持血流动力学稳定，间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉。 9：00手术开始，先取截石位行膀胱置管术，后改为俯卧位行PCNL取石术，此时气道峰压为17 cmH2O。11：20之前手术进行顺利，患者生命体征相对平稳。11：20患者气道压力明显升高，静脉给予顺式阿曲库铵8mg，未见改变，检查呼吸管路无异常。随后血压有所下降，静脉给予麻黄碱6mg，血压略有回升，SpO2 99%。11：30再次出现血压明显下降，由102/80mmHg降至70/30mmHg，心率由80次/min升至110次/min，同时气道压力进一步上升，最高升至56 cmH2O。静脉推注去氧肾上腺素50μg，血压未见明显改善。此时SpO2未显示，PETCO2读数为0，同时发现患者面部发绀，立即通知术者停止手术，改为100%氧气通气，将患者体位改为仰卧位准备抢救。此时患者心率由50次/min降至23次/min，立即行胸外心脏按压并准备除颤仪，同时静脉给予肾上腺素0.5mg，阿托品0.5mg，多巴胺20mg。按压约1min，心电图显示无有效心跳，立即行200J电除颤2次，自主心跳恢复，心电图示窦性心律，心率170次/min，血压依旧测不出，SpO2 90%，PETCO2 15mmHg，气道压35 cmH2O，行桡动脉穿刺置管监测直接动脉血压发现波形低平，持续静脉泵注去甲肾上腺素及多巴胺维持循环，同时听诊发现左肺呼吸音消失，初步诊断为左侧大量胸腔积液。立即请胸外科医生会诊，行胸腔穿刺闭式引流，分次引流出淡红色液体约3500mL。穿刺过程中再次出现心跳骤停，电除颤后心跳恢复，桡动脉波形出现，血压逐渐恢复。动脉血气分析示：pH6.994，二氧化碳分压63.8mmHg，氧分压90.1mmHg，红细胞压积37.8%，血红蛋白117.5g/L，Na+139.1mmol/L，K+5.32mmol/L，Ca2+1.220mmol/L，碳酸氢盐12.2mmol/L，血糖19mmol/L，剩余碱16.35mmo1/L，静滴5%碳酸氢钠250mL纠正酸中毒。胸腔穿刺引流后患者生命体征逐渐趋于平稳，停止泵注血管活性药物，直接动脉血压100~160/60~90mmHg，心率90~120次/min，PETCO2 35~42mmHg。术者决定终止手术。观察20min后复查动脉血气：pH7.180，二氧化碳分压60.2mmHg，氧分压257.4mmHg，红细胞压积33.1%，血红蛋白108.5g/L，Na+144.8mmol/L，K+2.38mmol/L，Ca2+0.936mmol/L，碳酸氢盐22.0mmol/L，血糖8.1mmol/L，剩余碱-6.75mmo1/L。静脉补充氯化钾1g，静滴20%甘露醇250mL降低颅内压，防止脑水肿。继续观察30min后再次复查动脉血气：pH7.215，二氧化碳分压65.1mmHg，氧分压146.1mmHg，红细胞压积31.3%，血红蛋白101.4g/L，Na+138.0mmol/L，K+2.89mmol/L，Ca2+0.834mmol/L，碳酸氢盐25.7mmol/L，血糖16.6mmol/L，剩余碱-2.74mmol/L。停止使用所有麻醉药，观察患者恢复情况。40min后患者生命体征平稳，直接动脉血压130/70mmHg，心率90次/min，SpO299%，自主呼吸恢复，肢体对刺激有收缩反应，但双眼瞳孔对光反射稍弱，带气管导管送入ICU。患者在ICU行机械通气、镇静镇痛、抗感染、抑酶补液、营养神经及冰帽低温脑保护等对症治疗。转入ICU第5天患者意识清醒，生命体征平稳，拔除气管导管后转入专科行高压氧治疗1个疗程（7d）。之后患者多次于局麻下行经皮肾镜取石术，全身状况恢复尚可，未见明显神经系统后遗症，予以出院。