手术治疗儿童胸椎蝴蝶椎并肋骨畸形-医联

主诉病史

患者，15岁，男性，因“发现胸腰椎进行性后凸畸形6+年”入院。患者于6年前发现胸腰背部逐步出现轻微的向后隆突畸形，局部无明显疼痛，皮肤无红肿、破溃及窦道等，无晨僵及全身关节游走性疼痛，未予特殊处理。随着后凸畸形逐步加重，为求进一步诊治于本院就诊，门诊行胸椎X线片检查，提示胸腰段后凸畸形，建议手术治疗，以“T10椎发育畸形、胸椎后凸畸形”收住本科。

查体辅查

入科查体：双肩不等高，右肩较左肩略高；后背呈“驼背”畸形并逐步加重；双上肢未见明显畸形，双上肢感觉未见明显异常，肌力正常，肌张力不高，双侧Hoffmann征阴性。胸腰背部轻度驼背畸形，脊柱以T10椎为中心呈“C”型右后凸畸形，局部无红肿，无色素沉着、咖啡斑及毛发，无破溃及窦道形成，皮温不高，无明显压痛、叩击痛；枕墙距>0，双侧骶棘肌基本对称、稍紧张，腰椎活动稍受限；躯干感觉无异常。骨盆轮廓未见明显异常，挤压分离试验阴性，腹壁反射存在，提睾反射存在，肛门括约肌无明显松弛。双下肢肌张力正常，双侧股四头肌、胫前肌、腓肠肌、母趾背伸肌及跖屈肌肌力5级。双侧Thomas征、“4”字征阴性，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧髌阵挛、踝阵挛阴性，双侧Babinns⁃ki征、Chadonk征、Oppenheim征、Gordon征未引出。影像学辅查资料：术前胸腰椎正、侧位X线片示胸椎椎体变扁，侧位呈楔形变，胸腰椎以此为中心向后、向右成角，胸椎后凸Cobb角约40°；T9椎体下部及T11椎体上部形态不规则，邻近椎间隙变窄，椎旁软组织未见异常，左侧第9、10肋骨大部分融合，结论为T10椎半椎畸形，以T10椎为中心呈“C”型后凸畸形，左侧第9、10肋骨发育畸形；胸腰椎MRI示脊柱胸腰段以T10椎为中心右侧弯后凸畸形，T10椎体变扁，侧位呈三角形，正位呈蝴蝶型，T9/10、10/11椎间隙变窄；术后正、侧位X线片示T10椎为中心稍后突，T9~12椎间见内固定器，椎旁软组织稍增宽，其余胸椎未见异常，右侧第9肋骨缺失，为T9~12内固定术后改变。

诊断处理

手术方式：右侧经胸膜外T10椎切除、前路松解、椎间钛网支撑植骨融合；经后路T9/10椎板截骨矫形、椎板间植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术。过程：全麻生效后，取左侧卧位，C型臂X线机透视定位于T9/10椎间隙，并取T9椎棘突右旁开3CM处沿右侧第9肋骨走行延伸至腋前线划线标记。常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。沿标记切开皮肤、皮下组织，切口长约18CM，高频电刀切开筋膜、背阔肌及下后锯肌，显露并骨膜下剥离第9肋骨，保护肋下神经及血管等，在横突平面切除第9肋骨，显露胸膜外腔和腹膜外腔，适当游离T8、10壁层胸膜后，用撑开器撑开胸壁，显露T9～11椎体侧方，显露并结扎T9～11椎节段动、静脉，充分显露T9～11椎体，见T10椎体发育不全并周围大量纤维组织连接，逐步切除T10椎及周围纤维组织，清理上下相应的间盘组织。适当撑开椎间将T9椎板下缘、T11椎上缘软骨板充分清理，备好植骨床，测量并剪取长度合适的钛笼及肋骨条，将自体骨颗粒置入钛笼内并置入椎间隙，探查见钛笼嵌入椎间稳定可靠，椎管通畅，硬膜囊无受压。C型臂X线机透视见后凸矫形仍不满意，根据术中情况（前路已充分松解，后侧椎板有骨性融合，故需联合后路截骨矫形；将自体肋骨剪成骨条置入钛网周围，予以胶原蛋白海绵覆盖，大量生理盐水冲洗术区，查无活动性出血，清点敷料、器械、脑棉无误后，放置负压引流管1枚，予以正压通气后未见胸膜破裂；关闭壁层胸膜外腔，吻合肌肉组织，逐层缝合切口，无菌敷料包扎固定。改患者俯卧位，常规消毒，铺无菌巾。取T9～12棘突为中心的后正中入路，切口长约14CM，切开皮肤、皮下组织，高频电刀切开筋膜、剥离两侧竖棘肌，电凝及纱布填塞止血，显露T9～12棘突、椎板、关节突。见T9～10双侧椎板、棘突融合。分别于T9、11及T12两侧椎弓根进针点放置定位针，C型臂X线机透视并调整位置及方向满意后，分别扩大钻孔，于T9、12椎分别安装5.5mm×40mm的椎弓根螺钉共4枚，T11椎两侧安装5.5mm×35mm的椎弓根螺钉共2枚，C型臂X线机透视见椎弓根螺钉位置及方向满意后，用高速磨钻松解融合的T9/10椎板间隙，切除T9/10、10/11关节突、棘突间及T10左侧椎弓根，充分切除T10椎左侧部分，显露硬膜囊、局部椎管减压，安装预弯的钛棒后，适当加压见后凸矫形满意后锁紧螺帽固定。C型臂X线机透视见内固定物位置佳、后凸弧度矫形基本满意。用高速磨钻打磨T9～11双侧椎板及其间隙，备好植骨床，大量生理盐水冲洗创面，查无活动性出血。然后在备好的植骨床上植入自体骨颗粒，予以胶原蛋白海绵覆盖，安装横连杆，查无活动性出血，清点敷料、器械、脑棉无误后，放置负压引流管1枚，逐层关闭切口，无菌敷料包扎固定。术中使用术泰舒2瓶，胶原蛋白海绵4盒。术中出血约1600ml，自体血回输约1450ml，未见输血反应。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征平稳。术后予以抗生素使用3d，卧床休息5～7d，口服金天格促进骨融合辅助治疗，下床活动时佩戴腰围1月余。6个月，1、2、3、5年随访，并未出现特殊不适症状。