气促，伴双下肢水肿2月余-医联

主诉病史

主诉：{气促，伴双下肢水肿2月余} 现病史：男性52岁，{缘于2月余前患者无明显诱因出现气促，无咳嗽、咳痰，无伴咽痛，无畏寒、发热，轻微活动后即气促，无伴胸闷、胸痛，无咯血、咳粉红色泡沫痰，无明显尿少，无夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢轻度水肿，左下肢水肿明显，遂至当地医院就诊，2019-10-24查B型尿钠肽前体7417pg/ml，肌钙蛋白0.020ng/ml，葡萄糖10.37mmol/L，胸片示：肺水肿、心影增大，提示左心功能不全，心包少量积液，双侧胸腔少量积液，主动脉硬化。双下肢动脉未见明显异常，双下肢静脉未见明显异常。心电图示:缓慢型心房纤颤，室内传导阻滞，心电轴重度左偏。诊断：“1.高血压心脏病伴有（充血性）心力衰竭；2.心功能三级；3.高血压1级，很高危，4.心房颤动，5.颈动脉硬化（双侧），6.胸腔积液，7.闹软化灶（双侧颞叶，右侧为主），8.脑梗死后遗症，9.脑萎缩，10.前列腺增生”。予口服药物“阿托伐他汀、华法林、氢氯噻嗪、美托洛尔等相关药物”治疗后症状未见明显缓解，水肿稍消退，气促逐渐加重，静息状态下即有明显气促，可平躺，无端坐呼吸，无伴头晕、头痛，为进一步诊治，遂至我院急诊就诊，急诊拟“气促查因：心功能不全？”收入我院。患者本次起病以来，无抽搐、昏迷，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无四肢关节疼痛、麻木，大小便正常，精神、胃纳、睡眠一般，近来体重无明显变化。} 既往史：{多次在我院神经内科住院治疗，2017-3因“突发左侧肢体乏力伴言语不能约2小时”在我院住院，诊断“1、脑梗死（右侧大脑半球）2、高血压病3-IV 全心增大二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全心律失常心房颤动 3、肺动脉高压（轻度）4、糖耐量异常”，予行全脑动脉造影+右侧大脑颈内动脉支架取栓术，术后予适当脱水减压、抗感染、抗血小板聚集、营养神经及对症治疗，好转出院，一直规律服“华法林”治疗}，{否认高血压、糖尿病病史}，{否认其他重大疾病史} ，{预防接种史不详}，{否认结核病史} ，{否认传染病史}，{否认外伤史}，{2017年行全脑动脉造影+右侧大脑颈内动脉支架取栓术}，{否认药物过敏史}，{否认食物过敏史}，{否认输血史} 。

查体辅查

入院查体：{体温36.4℃，呼吸18次/分，脉搏50次/分，血压112/79mmHg，吸氧下呼吸尚平顺，神清，对答切题，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿罗音。心界稍向左扩大，HR68次/分，律不齐，余各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy's sign(-)，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿，左下肢水肿明显。左上肢肌力5-级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力正常，左侧肌张力增高，右侧肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。} 诊疗经过：辅助检查：心肌标志物两项(2019-11-03)：B型利钠钛前体5121ng/L，高敏肌钙蛋白T0.035ug/L。凝血六项(急诊)(2019-11-03)：国际标准化比率5.21，凝血酶原时间56.4S。电解质六项(急诊)：钠133mmol/L，心功六项(急诊)：肌酸激酶同工酶45.4U/L，a-羟丁酸脱氢酶444U/L，乳酸脱氢酶459U/L，胆红素三项(急诊)：间接胆红素15.50μmol/L，总胆红素23.28μmol/L，直接胆红素7.78μmol/L。血常规+CRP(急诊)(2019-11-03)：血红蛋白125g/L。血气分析(急诊)(2019-11-03 )：二氧化碳分压24.6mmHg，二氧化碳总量17.3mmol/L，实际碳酸氢根19.7mmol/L，血液酸碱度7.521，氧分压153.3mmHg。肾糖化血红蛋白测定6.7%。肝功1(2019-11-04 11:33:00)：白蛋白34.3g/L，谷氨酰转肽酶135U/L，总蛋白61.4g/L。尿检测全套(2019-11-04 11:37:00)：尿红细胞24/ul。OGTT试验：血糖测定(餐后2小时)：13.37mmol/L。血糖测定(空腹)：4.08mmol/L。心功五项(急诊)、乳酸(急诊）、乙肝五项(CLIA)、降钙素原测定（PCT）、血糖测定(餐后2小时）、血糖测定(空腹)、血脂八项、甲状腺功能八项、血沉、免疫球蛋白五项均未见明显异常。免疫三项、大便常规+潜血均未见异常。凝血酶原时间(PT)(2019-11-06)：国际标准化比率3.11，凝血酶原时间32.0s。电解质六项(急诊)(2019-11-06 )：钾3.3mmol/L。心脏彩超(2019-11-05)：1、全心增大。 2、左室收缩功能不全（EF:38%）。 3、二尖瓣、三尖瓣少-中量返流。 4、肺动脉高压（轻-中度）。冠状动脉MSCTA检查(2019-11-05)：冠状动脉硬化。 1.右冠近段少许钙化斑，管腔轻度狭窄约10-20%。 2.左前降支近段钙化斑及非钙化斑，管腔狭窄约20-30%。CT-胸肺平扫(2019-11-04)：1.心脏增大，双侧胸腔积液，心包积液，考虑心功能不全，请结合临床。 2.双下肺见少许渗出病灶。 3.主动脉、冠状动脉硬化。 4.肝小钙化灶。胸水检查及定位黑白超(2019-11-07)： 1、右侧胸腔积液。 2、左侧胸腔未见异常。肝胆脾胰及门静脉彩超,双肾输尿管膀胱前列腺彩超(2019-11-06)： 1、肝内强回声团：符合肝内钙化声像。 2、符合前列腺增大伴结石声像。 3、胆、脾、双肾、膀胱未见明显异常。动态心电图：1、缓慢型心房颤动伴心室长间歇（49 bpm）；2、心室内传导阻滞；3、频发室性早搏；4、ST-T改变。动态血压监测提示：24小时平均血压正常，血压负荷正常。入院后予吸氧、降压、利尿、营养心肌、抗凝等对症支持治疗。2019-11-10复查凝血酶原时间(PT)：国际标准化比率1.38，心肌标志物两项(2019-11-10)：B型利钠钛前体3215ng/L，高敏肌钙蛋白T0.053ug/L。电解质未见异常。

诊断处理

出院诊断：{1.慢性心功能不全急性加重 2.高血压1级很高危组 3.全心增大（ 1)二尖瓣少-中量返流；2)三尖瓣少-中量返流；3)肺动脉高压；4)心功能Ⅲ级） 4.心律失常：频发室性早搏（ 1)缓慢型心房颤动伴心室长间歇；2)心室内传导阻滞） 5.颈动脉硬化 6.双侧胸腔积液 7.胸腔积液 8.脑软化灶（双侧颞叶，右侧为主） 9.脑梗死后遗症 10.前列腺增大伴结石 11.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症） 12.2型糖尿病？ } 根据动态心电图结果，考虑患者心衰症状与心率缓慢相关性可能性大，跟患者家属解释病情建议可行起搏器植入治疗，家属表示理解，同意行起搏器治疗。余予以奥美沙坦酯片控制血压，改善内环境稳定等对症支持治疗。