活动后气促伴下肢水肿2月-医联

主诉病史

主诉:活动后气促伴下肢水肿2月。现病史:患者缘于2月前活动后出现气促，伴双下肢浮肿，夜间气促加重，坐起可好转，有咳嗽，咳白色粘液痰，偶有胸闷，无胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，现患者为求进一步治疗，遂至我院我科就诊，门诊拟“气促查因：心力衰竭”，收入我科，自患者起病以来，精神可，饮食可，睡眠差，体重未有明显改变。既往有“高血压病”病史3年余，最高达160/90mmHg，规律服用“非洛地平缓释片5mg,qd”调节压，血压稳定于130/66mmHg。、既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，既往因反复心悸、胸闷，分别于2014-6、2016-6、2017-2于我院诊治，考虑为“心房颤动、高血压性心脏病”，有“慢性支气管炎”病史20余年。有“慢性阻塞性肺病”病史2年，既往“痛风”病史。否认手术史、外伤史、输血史，对“青霉素”过敏，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P:110次／分, R:21次／分,BP:150/104mmHg。神志清，精神可，肥胖体型，呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，心率110次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，未触及压痛及反跳痛，双下肢可见中度浮肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-04-03 血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2)测定：人血浆脂蛋白磷脂酶(Lp-PLA2)377ng/ml↑。2018-03-31 血气及代谢物分析：二氧化碳分压(PCO2)51.1mmHg ↑，血糖(glu)7.0mmol/L↑。2018-03-31 血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)56U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)233U/L↑，尿酸(UA)666μmol/L↑，钾(K)3.32mmol/L↓。2018-04-03 ,华法林疗效监测：凝血酶原时间(PT-SEC)16.5秒↑，国际标准化比率(INR)1.31INR↑。

诊断处理

出院诊断：1.心房颤动心力衰竭心功能II级 3.高血压病 4.痛风性关节炎入院情况：患者因“活动后气促伴下肢水肿2月。”入院。入院后予抗凝、补钾、强心、利尿、降压、护胃、护心、补钾改善循环等对症治疗后，患者现气促好转，水肿消退，请示上级医师后，现予以出院。