双下肢水肿2月余-医联

主诉病史

患者，女，29岁主诉:双下肢水肿2月余。现病史: 患者于2016年12月无明显诱因出现双下肢踝周凹陷性水肿，左侧较明显，浮肿下午明显,早晨好转，尿中泡沫不明显，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无心悸胸闷，无头晕头痛，有乏力，未系统诊治。至2017年2月患者逐渐出现双侧眼睑浮肿，遂至我院门诊查尿常规：尿蛋白3+，隐血3+，红细胞11-15/HP，白细计数2.98×10^9/L，中性粒细胞42.2%，血红蛋白124g/L,血小板计数 157×109/L ， 24小时尿蛋白定量1408mg/24h，肌酐54μmol/L，总蛋白47g/L，白蛋白15.0g/L，血钙1.84mmol/L，血磷1.62mmol/L，门诊予克赛针4000IU 皮下注射 QOD抗凝治疗，今为进一步行肾穿刺活检收住院。病程中有脱发，双膝关节酸痛不适，无光过敏、口腔溃疡、面部红斑，无发热咳嗽咳痰，无腹泻腹痛，无恶心呕吐，无呕血黑便等，无皮肤瘀点瘀斑。起病后，患者精神、睡眠、饮食可，自诉尿中泡沫无明显增多，大便如常。体重变化不详。

查体辅查

查体: 体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，BP107/68mmHg，神清，精神可，颜面及眼睑无浮肿，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未及肿块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。双下肢胫前轻度水肿，关节活动正常，病理征未引出。辅助检查： 1、肾脏评估【尿常规】蛋白质阳性(+++)↑ 红细胞(镜检) 6-10/HP 【生化】白蛋白 18↓g/L 肌酐 55μmol/L 尿酸 234μmol/L 估算肾小球滤过率 120.5ml/min/1.73m2 【24小时尿蛋白】 8632-8879↑mg/24h 24H尿量 2.30-1.4 【肾脏B超】双肾：右肾大小约105×41mm，肾盂分离未见。左肾大小约107×40mm，肾盂分离未见。 2、继发因素感染：【血常规】白细胞计数 3.60↓×109/L 中性粒细胞% 55.4％【中段尿】真菌培养未生长 ↑ 【乙肝、丙肝、梅毒、艾滋】阴性【血βD-1,3葡聚糖(真菌)】 247.51pg/mL 【抗单纯疱疹病毒】Ⅰ型IgM 阳性(+)↑ 【C反应蛋白(高敏)(hsCRP)】 0.28mg/L 【胸片正位片】两肺纹理稍多，右肺尖第1前肋重叠处可疑结节影。随访。血糖：【二小时血糖】 5.20mmol/L 免疫：【红细胞沉降率】 87mm/h 【IgG】833mg/dl 【补体】C3 91mg/dl C4 17mg/dl 【ANCA/GBM】阴性【免疫固定电泳】阴性【ENA全套】抗核抗体(IFA) 阳性(+) ANA主要核型核颗粒型主要核型强度 1:80 抗双链DNA IgG 57.5IU/mL 抗RNP/Sm抗体阳性(++) 肿瘤：【肿瘤指标】细胞角蛋白19 3.47↑ng/mL 余正常；甲功：【甲功全套】甲状腺素(T4) 61.69↓nmol/L 游离甲状腺素(FT4) 8.98↓pmol/L 促甲状腺素(TSH) 15.3142↑μIU/mL 反三碘甲腺原氨酸(rT3) 135.30↑ng/dl 余正常； 3、TMA评估：【结合珠蛋白】 115mg/dl 【红细胞G6PD活性】 4.30 【异丙醇试验】阴性(-) 【Hams试验】阴性(-) 【高效液相HPLC】 HbA:96.3%;HbA2:3.0%;HbF:0.7% 【红细胞PK活性】 35.2 【红细胞包涵体检查】阴性(-) 【网织红细胞计数】 1.1％【血涂片描述】红细胞轻度大小不均，未见其他明显异常改变。

诊断处理

诊断: 1、狼疮性肾炎(V型) 2、慢性肾脏病1期 3、系统性红斑狼疮，累及器官或系统 4、泌尿道感染 5、病毒感染 6、肾病综合征，膜性肾病(II期) 7、甲状旁腺功能减退症治疗：患者女性29岁，因“双下肢水肿2月余 ”入院。既往体健。入院后查：尿蛋白3+ 、红细胞(镜检) 6-10/HP ，白细胞计数3.60↓×109/L ，白蛋白18↓g/L 、肌酐 55μmol/L ，24小时尿蛋白：8632-8879↑mg/24h ，血糖：正常；血沉：87mm/h ，IgG833mg/dl ，C3 91mg/dl 、C4 17mg/dl ，ENA全套：抗核抗体(+)、 ANA核颗粒型主要核型强度1:80，抗双链DNA IgG 57.5IU/mL、抗RNP/Sm抗体(++)，ANCA/GBM：阴性，免疫固定电泳：阴性，乙肝阴性，肿瘤指标：细胞角蛋白19 3.47↑ng/mL 余正常；甲功全套：甲状腺素(T4) 61.69↓nmol/L 游离甲状腺素(FT4) 8.98↓pmol/L 促甲状腺素(TSH) 15.3142↑μIU/mL 反三碘甲腺原氨酸(rT3) 135.30↑ng/dl 余正常；排除禁忌后于2017.2.21行肾穿刺，肾穿病理提示：膜性肾病II期，若临床符合系统性红斑狼疮，则考虑狼疮性肾炎V型。经科室讨论后诊断考虑狼疮性肾炎V型，治疗建议激素+免疫抑制剂。住院期间查中段尿提示真菌生长，血βD-1,3葡聚糖 247.51pg/mL ，抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM 阳性(+)↑ ，给予伏立康唑片抗真菌及伐昔洛韦片抗病毒治疗，2-26患者出现腰部酸胀，伴低热，体温38℃左右，无明显咳嗽咳痰，无尿频尿急，上腹部CT提示：右肾包膜下血肿伴右肾周围渗出，给予头孢西丁抗感染，同时停用克赛抗凝及泰嘉预防血小板聚集，现患者无明显发热，今日给予强的松40mg qd 口服，同时予以雷贝拉唑护胃，碳酸钙及钙尔奇预防骨质疏松，现患者一般情况可，经上级医师查房后给予明日出院。

随访讨论

1、肾内科门诊随访，定期复查血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、24h尿蛋白定量、病毒指标、中段尿培养、肿瘤标志物等，上腹部CT提示：右肾包膜下血肿伴右肾周围渗出，建议门诊随访检查。出院后注意体温情况，如仍有发热反复，请及时来院复诊。 2、患者查甲状腺功能甲状腺素(T4)61.69↓nmol/L游离甲状腺素(FT4 )8.98↓pmol/L促甲状腺素(TSH)15.3142↑ ，建议门诊内分泌科就诊； 3、胸片提示右肺尖第1前肋重叠处可疑结节影，建议门诊行肺部CT检查，门诊胸科就诊； 4、优质蛋白饮食，注意休息，避免感染，慎用肾毒性药物； 5、院外继续用药出院带药：醋酸泼尼松5mg/片每日1次每次8片口服（勿自行停药，需在专科医生指导下减药或停药）伏立康唑50mg/片每日1次每次1片口服（监测肝功能）盐酸伐昔洛韦片0.3/片每日2次每次一片口服（口服1周）罗盖全 0.25ug/片每日一片每次一片口服雷贝拉唑肠溶片10mg/片每日一片每次一片口服门诊配药：克赛(依诺肝素钠注射液)4000AxaIU/支，隔日一次，每次1支，皮下注射；（如有出血，立即停用，尽早就诊，白蛋白>30g/L时停用）碳酸钙片600mg/片每日一片每次一片口服立普妥20mg/片每日1次每晚1次口服（注意监测肝功能） 6、2周后再次入院治疗。