头晕、呕吐半天-医联

主诉病史

主诉：头晕、呕吐半天现病史：{缘患者于今晨03:00起床上厕所时出现头晕，呈非天旋地转样，与体位改变不相关，有恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴少许白色稀痰，，无头痛，无胸闷、胸痛，无肢体抽搐、乏力，早上07:00进食后再次呕吐胃内容物3次，为求诊治就诊于我院门诊，拟“头晕、呕吐查因”收入我科。发病以来，无发热、畏寒，无胸痛、胸闷，无心悸，无气促，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，无肢体麻木乏力，大小二便如常，胃纳、睡眠一般。近期体重无明显变化。} 既往史：{既往1999年10月因排尿困难，在我院行过右侧腹股沟斜疝修补术及尿道外口狭窄切开术。末次于2012年11月因“反复左下腹隐痛10余年，加重10余天”在我院消化内科住院，诊断为“1、肠易激综合症 2、肝囊肿 3、双肾囊肿 4、肝内胆管扩张 5、前列腺增生 6、前列腺结石”，治疗好转后出院。}，{既往有高血压病史、糖尿病病史}，{否认其他重大疾病史} ，{预防接种史不详}，{否认结核病史} ，{否认其他传染性病史}，{否认外伤史}，{否认手术史}，{否认药物过敏史}，{否认食物过敏史}，{{否认输血史} 。个人史：男性58岁，{生长在广东，未到过血吸虫流行区，饮酒史20余年，约2两/天，否认吸烟史。，亦无接触化学药品及刺激性气体史，无冶游史。岁结婚，丈夫身体健康。} 婚育史：{已婚已育，配偶及子女身体健康。} 家族史：{否认家族中有结核、肝炎等传染病患者，否认有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。 }

查体辅查

查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉搏67次/分，血压170/68mmHg，神清，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，无抬举性心尖搏动，心界叩诊向左稍扩大，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部体查未见明显异常。无神经系统定位体征。入院后查2019-11-02 血常规+CRP：白细胞总数 10.15*10^9/L，中性粒细胞绝对值 9.39*10^9/L，中性粒细胞百分比 92.5 %，淋巴细胞绝对值 0.45*10^9/L。降钙素原测定（PCT）：降钙素原测定 <0.05 ng/ml。电解质六项;肾功五项;心功六项：肌酸激酶 264 U/L，葡萄糖 9.01 mmol/L，钠 136.9 mmol/L。血型组合：血型 B 型，RH(D)血型阳性(+)。2019-11-03 尿检测全套：白细胞脂酶 3+，尿红细胞 38 /ul，潜血 2+，尿白细胞 664 /ul，白细胞团 15 /ul。血糖测定(餐后2小时)：葡萄糖 15.85 mmol/L。血常规+CRP、凝血六项、甲状腺功能八项、血糖测定(空腹)、血脂八项、肝功1、血沉、糖化血红蛋白(HbAIc)、免疫三项、乙肝五项（CLIA)、大便常规+潜血未见明显异常。CT-头颅平扫：1、双侧放射冠及基底节区多发腔隙性脑梗塞。2、脑萎缩。腰椎正侧位双斜位片,胸部正侧位片：1.老年性肺气肿，双上肺少许纤维灶；考虑双上胸膜肥厚。2.心影增大，请结合临床。3.腰椎退行性变。4.考虑多发腰椎间盘病变，建议进一步检查。动态心电图示：窦性心律，偶发室早，频发房早，部分呈短阵房速，部分呈房早三联律，部分成对出现。ST-T未见明显异常。动态血压示：平均血压升高，血压负荷增重。

诊断处理

诊断：1.双侧放射冠及基底节区多发腔隙性脑梗塞 2.高血压3级高危组 3.二尖瓣、三尖瓣少量返流 4.老年性肺气肿 5.肠易激综合症 6.肝囊肿 7.左肾囊肿 8.前列腺增生 9.葡萄糖耐量异常治疗：入院后经改善脑循环，奥美沙坦酯片控制血压等治疗