头晕、呕吐半天-医联

主诉病史

主诉：头晕、呕吐半天。现病史：患者于今早上起床后无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，头晕呈持续性，头部昏昏沉沉感，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无咖啡样物，非喷射性，休息后无缓解，家人发现后送我院就诊，来院途中车上呕吐频繁，门诊以“头晕查因”收入我科，患者本次发病以来，无视物旋转，无耳鸣、耳聋，无肢体麻木、乏力，无意识障碍，无肢体抽搐，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛、气促，无腹痛、腹泻，精神、睡眠欠佳，胃纳差，大小便正常，体重无明显变化。 2015年4月因“头晕”在我科住院治疗，查头颅CT示：“右侧基底节区、半卵圆中心腔隙性脑梗死”，诊断为“后循环缺血、腔隙性脑梗死”，经治疗后好转出院，出院后长期交替服用“阿司匹林、硫酸氢氯比格雷片”抗血小板聚集。有“慢性阻塞性肺疾病”病史，长期咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，晨起时明显，为黄色粘稠痰，近期无畏寒、发热，无明显胸闷、气促，夜间平卧入睡可，无阵发性呼吸困难。有“高血压”病史约20年，最高血压170/100mmHg，规律服用“厄贝沙坦胶囊”降压，未规律监测血压。2008年因“心房颤动”在我院住院治疗，出院后服用“华法林2.5mg 1/日”抗凝，近期未服用抗凝药物。既往史：平素身体一般，有“冠心病”病史（具体不详）；否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,50多年前在广州市工人医院行“右肾切除术”(具体手术原因不详)。约20年因“胃出血”在珠江医院行手术治疗(具体手术方式不详)，2008年7月2日在我院查电子胃镜提示：十二指肠球部溃疡(S2期)，慢性浅表性胃炎。否认重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P:95次／分,R:18次／分,BP:138／85mmHg。颈静脉未见充盈，双侧扁桃体未见肿大，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音，心率 105次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平、软，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。专科情况：神清，语利，构音清晰，记忆力、计算力减退，颈稍抵抗，枕颏距约三横指，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏。伸舌稍右偏，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，姿势、步态正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），双侧Babinski、 Chaddock（+），双侧Oppenheim、Gordon征（-）。（2015-04-27我院）头颅CT：右侧基底节区、半卵圆中心腔隙性脑梗死。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规：中性粒细胞比率(GR)0.7560↑，血红蛋白(HGB) 126G/L↓。血生化：总胆红素(TBIL)24.6μmol/L↑，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)3160pg/ml↑，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)83U/L↑，碱性磷酸酶(ALP)173U/L↑，葡萄糖(GLU)8.45mmol/L↑，尿素(UREA) 15.65mmol/L↑，肌酐(CREA)225μmol/L↑。凝血五项：国际标准化比率(INR)1.17INR↑，纤维蛋白原测定(Fib)4.05g/L↑，D二聚体(D-DIC)0.78ug/ml↑。同型半胱氨酸(HCY)20.9μmol/L↑。甲状腺功能：促甲状腺素(TSH)5.87uIU/ml↑，FT3、FT4未见异常。尿常规、AFP、CEA、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒及艾滋抗体未见异常。心脏彩超：AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低TR，右房、右室大，肺动脉高压，LVEF：52%。腹部彩超：胆囊多发结石。左肾多发囊肿。前列腺钙化灶。肝、脾及胰腺未见明显异常。膀胱未见明显异常；左侧输尿管未见明显扩张。胸部正、侧位片：1、拟心衰、间质性肺水肿，双侧胸膜少许增厚并少量胸腔积液。2、双上、下肺纤维化灶。2017-02-20 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、异位心律 2、快速型心房颤动 3、电轴右偏 4、肢体导联低电压 5、ST-T改变 6、QT间期延长。2017-02-23颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.轻度脑动脉硬化；考虑左侧颈内动脉起始部、右侧颈外动脉起始部、双侧颈内动脉虹吸部多发斑块形成；永存胼胝体正中动脉，左侧胚胎型大脑后动脉。2.右侧小脑半球、左侧丘脑、双侧放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死及缺血灶；脑萎缩。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.腔隙性脑梗死 3.高血压病2级很高危组 4.心律失常快速型心房颤动心功能Ⅲ级 5.右肾切除术后肾功能不全 6.慢性胃炎 7.痴呆 8.高同型半胱氨酸血症 9.胆囊多发结石 10.左肾多发囊肿入院后给予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、倍他乐克控制血压及心率、改善循环、营养神经、改善智能、止咳化痰,复方黄芪益气口服液益气养血等对症支持治疗