治疗银屑病关节炎-医联

主诉病史

【一般资料】男，37岁【主诉】以反复腰背痛20余年，伴右足背皮肤破溃7个月为主诉，拟诊为强直性脊柱炎收住入院。【现病史】 3个月前患者右足背皮肤破溃严重，创面呈火山口状，中间可见坏死组织，有少量分泌物，行右足清创+游离皮片移植术，术后植皮处恢复可。此后予醋酸泼尼松每日30mg、沙利度胺每日75mg、甲氨蝶呤每周15mg、柳氮磺吡啶每日2g、雷公藤多甙每日30mg及益赛普（1个月停药）抗风湿治疗。1个月前，患者右足植皮处再次出现溃疡，自行换药，而见溃疡面逐渐扩大，伴脓性分泌物渗出，全身多关节疼痛加剧，活动后加重，遂来本院就诊。发病以来，无咳嗽咯血，无心悸，无低热，无盗汗，无全身肌肉疼痛，无尿路刺激症状，无腹痛腹泻，体质量无明显变化。诊见：腰背酸痛，全身关节疼痛、活动受限，右足背皮肤破溃，少量脓性渗出，纳寐可，小便正常，大便3日一次。【既往史】患者20余年前无明显诱因出现腰骶部的疼痛，夜间及晨起时明显，活动后可改善，逐渐发展至髋关节、颈椎、腰椎等多处关节非对称性酸痛，未进行相关检查和系统治疗。患者9年前出现脊柱僵硬、活动受限，仍未系统诊治。2年前出现全身播散性红斑、鳞屑伴瘙痒，冬季好发。1年前并发四肢关节肿胀疼痛就诊外院，查骶髂关节X线平片示双侧骶髂关节破坏、部分融合，腰椎呈竹节样改变；HLA-B27阳性；诊断为强直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等抗风湿药治疗，疼痛有所缓解，但仍反复发作。7个月前出现脊柱、双手、腕、足趾关节持续疼痛，并出现右足背皮肤破溃、疼痛，局部发红泛黑，再次于外院住院治疗，考虑强直性脊柱炎并发皮肤溃疡并感染，予激素、沙利度胺、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等抗风湿及环丙沙星、可乐必妥、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗。

查体辅查

【体格检查】入院时查体T36.9℃，P80次·min-1，R20次·min-1，BP156/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。形体消瘦，心、肺、腹未见异常。舌晦红，苔黄厚，脉弦滑。束状发、头部、四肢躯干、外阴见播散性红斑、鳞屑，点状出血征（+），腹股沟周围皮损尤甚。腰椎、胸椎生理曲度消失，颈椎前凸，颈部、胸椎、腰部各方向活动均明显受限，脊椎各棘突压痛，4字试验（+）。颈椎前屈背伸均0°，左右旋转均0°，侧弯0°，腰部活动度前屈20°。双腕关节肿胀压痛，双手Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ近远端关节轻度屈曲畸形，双膝关节肿胀压痛、活动受限，右第3、4足趾呈腊肠趾样改变。右足背见直径约7cm×6cm不规则皮肤浮肿破溃、少量渗液，局部发红发黑，皮温稍高，压痛，足背动脉搏动减弱。

诊断处理

【初步诊断】入院诊断为银屑病关节炎，继发足背皮肤感染,治疗上给予注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白。