主诉 病史

主诉：双膝关节疼痛肿胀2年，加重1月。 现病史：2年前无明显诱因出现皮肤脱屑，双足部关节肿胀，于西京医院就诊时诊断为银屑病，入住于风湿免疫科，应用免疫抑制剂及少量激素治疗；期间于2016年3月因肺部及脑部感染入住于西京医院急诊科，行抗真菌治疗，好转后出院，后口服氟康唑3个月；于2016年3月起于我科门诊治疗银屑病性关节炎，期间病情时好时坏；于2016年7月于西安交通大学医学院第二附属医院皮肤科住院治疗银屑病。近日来，患者自觉上述症状较前加重，患者为求进一步治疗，遂于今日来我院求治，门诊以“1.银屑病性关节炎；2、膝滑膜炎”之诊断收住入院。入院见，患者神志清，精神可，患者自诉双膝关节肿胀疼痛，左足第2、3趾皮损严重，笔帽样畸形，负重活动时疼痛加剧。发病以来，患者纳可，夜休可，二便通畅。

查体 辅查

查体：T 36.5℃ P 90次/分 R 22次/分 Bp 130/80mmHg 青年女性，神志清，精神可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏．耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉搏动及领静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大，胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在．触诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，呈胸式呼吸，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠呜音正常。外阴、肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，双膝关节肿胀（+），双膝髌骨研磨试验（+），抽屉试验(-)，浮髌试验(+)，双下肢肌力，感觉腱反射无明显差异，足背伸及跖屈肌力正常；左足第2、3趾皮损严重，笔帽样畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

入院诊断： 中医诊断：骨痹病 痰瘀互结 西医诊断：1、银屑病性关节炎 2、膝滑膜炎 请皮肤科会诊，建议：1、雷公藤多苷片 5片 po tid；2、Z独活 14g，Z 桑寄生 10g，Z茯苓15g，Z苍术10g，Z海风藤15g，Z青风藤 15g，Z冬瓜皮15g，Z车前子5g，Z紫草15g，Z土茯苓30g，Z陈皮10g，Z生薏苡仁 30g，Z火麻仁20g，Z生地黄20g，Z甘草6g；3、牛膏 2合；4、卡泊三醇软膏 外用

随访 讨论

诊疗计划： 1、Ⅱ级护理。 2、普食，平卧休息，减少屈膝负重活动。 3、尽快完善入院各项检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗以抗炎镇痂、脱水消肿为主。 5、中医治宜活血化瘀