银屑病性关节炎-医联

主诉病史

患者，男，64岁，因“双膝关节疼痛伴活动受限5年余”就诊。既往史：既往有银屑病病史20余年，期间间断予以激素治疗。有长期雷公藤口服药物史。糖尿病病史20余年，现血糖控制尚可。6年前因“双侧髋关节疼痛伴活动受限10余年”在本院分次行全髋关节置换手术。家族史：家族中无类似患者。父母非近亲婚配。查体：背部及双下肢多处皮藓，见少量脱屑，双髋部切口愈合良好，脊柱后凸侧弯畸形明显，L3~S1棘突间隙压痛明显，活动受限，双肩关节活动良好，双上肢感觉活动可，双膝关节轻度肿胀，浮髌征（+），髌骨研磨试验（+），内外关节间压痛（+），膝关节活动度10°~90°，过伸痛（+），过屈痛（+），麦氏征（+），内外翻应力试验（-），前后抽屉试验（-），双髋关节活动良好，腹股沟中点未见明显压痛，双下肢直腿抬高试验（-），双足背动脉搏动可及，双侧Babinski征（-）。耳、巩膜、皮肤未见色素沉积。

查体辅查

检验：尿黑酸定性试验（+）。抗“O”（-），类风湿因子（-），C反应蛋白（-），血沉（-），HLAB27（-），抗环胍氨基肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（-），血、尿常规未见明显异常。免疫球蛋白G14.5g/L，免疫球蛋白A1.73g/L，免疫球蛋白M0.89g/L，补体C31.22g/L，补体C40.27g/L。抗环瓜氨酸0.5U/ml。抗核抗体定量39U/ml，抗双链DNA定量12IU/ml，抗SSA抗体定量7U/ml，抗SSB抗体定量7U/ml，抗JO-1抗体定量14U/ml，抗Sm抗体定量2U/ml，抗mRNP抗体定量29U/ml，抗ScL-70抗体定量5U/ml，抗SSA抗体定量7U/ml，抗着丝点抗体定量3U/ml，组蛋白抗体定量2U/ml。影像学检查：双膝关节X线示：双膝银屑病性关节炎，关节间隙明显狭窄伴骨质疏松（图1a、b）。腰椎正侧位X线片示脊柱侧弯畸形，腰椎后凸畸形，椎间盘钙化及椎间隙塌陷，椎体边缘多发骨刺形成（图1c）。骨盆正位X线片示双侧髋关节置换术后，双侧骶髂关节炎症改变（图1d）。心电图：（1）窦性心律；（2）左房负荷重。心脏彩超：二尖瓣后瓣环钙化，左室舒张功能减退。

诊断处理

诊断：褐黄病性关节炎、银屑病、2型糖尿病。鉴别诊断：（1）银屑病性关节炎：银屑病性关节炎好发于远端指（趾）间小关节，也可累及腕、髋、膝、踝等外周大关节及脊柱。可单发，亦可多发分布具有不对称性。以关节疼痛、肿胀及活动受限为主要症状。（2）类风湿性关节炎：好发于长期居住于潮湿、寒冷地区的患者,疼痛部位不固定。血沉增快,抗“O”（+）。影像学表现为骨质疏松明显，关节面及关节面下有囊状破坏区，以小关节改变为主，椎间隙很少狭窄，小关节破坏融合。（3）强直性脊柱炎：发病部位多起始于骶髂关节逐渐向上蔓延至腰、胸、颈椎。普遍性骨质疏松，关节面模糊毛糙。脊柱周围韧带钙化呈竹节状改变，而椎间隙无明显狭窄不明，无椎间盘钙化，而褐黄病性关节炎是以椎间隙狭窄、关节面硬化及椎间盘钙化为主，骨密度降低并不明显，两者在影像学表现上截然不同。

随访讨论

银屑病性关节炎与褐黄病性关节炎的鉴别诊断：银屑病性关节炎与褐黄病性关节炎均有脊柱及周身大关节的受累，且外周大关节受累一般晚于脊柱。依据Moll&Wright制定的银屑病诊断标准，本例患者符合银屑病典型皮损或甲损；存在1个或多个炎性关节症状或关节周围炎；存在未分化脊柱关节病，存在不对称性下肢滑膜炎，或炎性脊柱痛，或骶髂关节炎，或交替性臀部疼痛；排除了椎间盘突出症、痛风、类风湿性关节炎等可能。基于患者既往病史及上述阳性指征，将其入院时第一诊断考虑为：银屑病性膝骨关节炎。然而右膝关节置换术中发现：右膝关节滑膜广泛增生，呈棕褐色，质地无特殊。右膝关节软骨呈黑褐色，行截骨时发现其质地较硬。