双侧多发乳腺肿瘤-医联

主诉病史

【一般资料】女性,20岁【主诉】发现双侧乳腺无痛性包块2月。【现病史】患者2月前发现其两侧乳腺肿块，无明显疼痛不适，无乳头溢液及皮肤改变，无头痛头晕，无胸闷心慌，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐。在外未做特殊治疗。现来我院就诊，门诊行乳腺彩超示：双侧乳腺多发低回声结节（BI-RADS分级：III级），双侧乳腺增生。为求进一步治疗，以“双侧乳腺肿物”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重无明显减轻。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:109/56/mmhg。青年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，耳鼻无畸形，嗅觉、听力无异常，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，伸舌居中，口角无歪斜，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈部两侧对称，颈软，无抵抗力，颈动脉无异常搏动及杂音，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率89次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，双肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.乳腺纤维腺瘤：多发生于青年女性，常单发，为无痛性肿块，边界较清，活动度可，多无自觉症状，生长缓慢，可通过手术切除病理检查确诊。 2、乳腺癌：多发生于中老年女性，多为单发无痛性肿块，可有酒窝征或乳腺皮肤橘皮样改变，乳头内陷或乳头溢液，腋窝淋巴结可扪及肿大，可通过病理检查确诊。【诊治经过】入院后完善检查，排除手术禁忌症，考虑患者有手术适应症，予以注射用曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌、行B超引导下双侧乳腺肿物微创旋切术。术中B超定位后，于双侧乳腺分别切一约0.5cm切口，共切除左侧乳腺两枚，右侧乳腺三枚肿物，伤口无菌辅料覆盖，弹力绑带加压包扎。术后24小时予以盐酸克林霉素应用两次。病理回示：双侧乳腺增生病伴纤维腺瘤。