右侧乳腺肿瘤-医联

主诉病史

【主诉】发现右乳肿块数天【现病史】入院前数天，患者自诉无明显诱因发现右乳包块，无红肿、疼痛及畏寒、发热，乳头无溢液。患者遂入当地医院，彩超提示：右乳肿块。拟行手术，入我科。患者自病以来，饮食睡眠好，二便好，体重无明显改变。

查体辅查

体格检查：T：36.7℃　P：78次/分 R：20次/分 BP：138/79mmHg 双乳对称，未见酒窝征及橘皮样改变，乳头无内陷。右乳9点位扪及1cm质硬包块，边界不清，表面欠光滑，无红肿、压痛。左乳未扪及异常。双侧腋窝及锁骨上未扪及肿大淋巴结。辅助检查：彩超提示：右乳肿瘤，MT可能。诊断：右侧乳腺肿瘤

诊断处理

治疗：患者行右乳癌改良根治术（保乳+腋清）在右乳肿块表面做长约4cm弧形切口，切开皮肤及皮下，于腺体内扪及肿块，直径约2cm大小，质坚硬。以电刀沿肿块周围正常组织进行切割，将肿块和其周围约1cm的正常组织整块切除，标本送冰冻病理切片检查。冰冻切片结果为：（右乳腺）浸润性癌。（右乳）内、外、下及基底切缘均未见肿瘤累及，上切缘部分导管上皮明显增生，外切缘局部见纤维腺瘤伴导管上皮增生。决定行右乳癌根治术。取右腋下弧形切口，切开皮肤及皮下，沿皮下浅筋膜浅层分离皮瓣，沿胸小肌下缘及锁骨下切开胸锁筋膜，显露腋静脉，清除其前方和下方的脂肪组织和淋巴结，切断结扎胸外侧动脉，分离胸长神经、肩胛下血管和胸背神经周围淋巴和脂肪组织，而神经血管予以保护。沿背阔肌的外缘切开皮下脂肪组织至胸壁，将右腋窝淋巴脂肪组织整块切除。移除标本，无菌水冲洗创面。查无活动性出血后，于腋窝间隙置负压区1个，乳腺伤口置负压球引流管1个，分别戳创引出，缝合固定，保持负压吸引。清点器械纱布无误，以皮肤钉钉合皮肤。

随访讨论

随访： 1，保持伤口干燥； 2，待伤口引流少于10ml，来院拔除引流管； 3，普外科随访； 4，不适随诊。