气短、胸闷半年-医联

主诉病史

【主诉】头晕、头痛12年，周身无力3年，气短、胸闷半年，双下肢浮肿2个月【现病史】男性，56岁。主诉头晕、头痛12年，周身无力3年，气短、胸闷半年，双下肢浮肿2个月。现病史患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。

查体辅查

【体格检查】 Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P98次/分，R20次/分，T36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。【辅助检查】空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287×1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD62mmEF38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。

诊断处理

【临床诊断】高血压病3级（极高危险组）高脂血症2型糖尿病高血压性心脏病心律失常-多发室性期前收缩、心功能Ⅳ级糖尿病性肾病、肾功能衰竭肺内感染。【诊断依据】头晕、头痛12年，尤在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心，在当地医院测血压为180/96mmHg，间断给予丹红注射液治疗胸痛胸闷服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转，近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手指麻木感；近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽少量白痰，时有夜间憋醒；3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心曾有呕吐。吸烟23年，15支/日，其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。入院时查体血压180/105mmHg（右上肢），174/100mmHg（左上肢），202/116mmHg（右下肢），210/118mmHg（左下肢）。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2,腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287×1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD62mm，EF38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。