头痛伴左肩部疼痛-医联

主诉病史

【一般资料】女性,37岁, 【主诉】外伤后头晕头痛伴左肩部疼痛3小时余【现病史】患者自诉约3小时前被他人打伤，伤后头晕头痛，左肩部疼痛，不伴昏迷、恶心呕吐，遂拨打120送至我院急诊，摄CT示：颅脑、颅底、上腹部平扫未见明确异常；肺纹理增多。左肩DR：左肩锁关节脱位可疑。患者为进一步治疗，急诊拟"头部外伤左肩锁关节脱位"收入院。病程中患者无意识障碍，抽搐，大小便失禁等，饮食、睡眠一般【既往史】否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃ ,P:71次/分,R:20次/分,BP:128/70/mmhg。发育正常，营养中等，神情语利，被动体位，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。专科情况：神清，精神可，头枕部稍肿胀，压痛明显，颈软，无抵抗；左肩部稍肿胀，压痛明显，无活动障碍，可及稍许弹性固定；腹软，上腹部轻压痛，无肌紧张、反跳痛，余肢体未见明显异常。

诊断处理

【诊治经过】给予正骨水舒筋活络.消肿止痛、抗炎预防感染、活血化瘀、营养脑神经及三角巾固定左肩锁关节等治疗后好转出院。