胆管癌术后患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,88岁【主诉】胆管癌支架术后10天【现病史】患者1月来无明显诱因开始出现皮肤巩膜黄染，纳差腹胀，偶有恶心，无呕吐腹泻，无寒战发热，无腹痛便血，在我院住院（具体不详）考虑胆管占位，后至徐州二院住院确诊为胆管癌，予以ERCP下支架植入，术后恢复尚可，为进一步中西医结合治疗来我院住院。发病以来患者神清精神萎靡，无寒战发热，无异常汗出，无头痛胸痛，无肢体抽搐，进食睡眠差，皮肤黄染，二便基本正常。【既往史】既往否认高血压，糖尿病病史，否认手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核等传染病病史，否认特殊不良嗜好。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:120/65/mmhg。精神萎，面色少华，扶入病房，自主体位，查体合作，舌淡红苔薄腻，脉滑。全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及明显舒张期杂音。腹软，右侧腹部压痛，莫氏征（+），肝脾肋下未触及,麦氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音基本正常。脊柱四肢无畸形，活动可；四肢肌力级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。【辅助检查】彩超：阻塞性黄疸、胰头部囊实性包块、胆囊大伴毛糙稍厚、胆汁粘稠伴胆总管近端增宽内胆泥、左肾囊肿、少量腹腔积液；上腹部CT：肝内胆管扩张、胆总管扩张、胆囊增大、脾大、左肾囊肿。血生化：ALT225、AST250、GGT1048、总胆红素402.9、直接胆红素312.5、间接胆红素90.4.

诊断处理

【诊治经过】入院后完善相关检查：血尿粪常规、肿瘤指标等以明确诊断；清淡饮食，保持心态平和，注意休息，避免受凉；给予鸡骨草胶囊治疗疏肝利胆.清热解毒.用于急.慢性肝炎和胆囊炎、药物予亮菌甲素、丁二磺酸腺苷蛋氨酸消炎利胆，奥美拉唑抑制胃酸分泌保护胃肠道，异甘草酸降低转氨酶，茵栀黄利湿退黄及防范并发症对症处理。中医以黄疸辨，行气疏肝、活血利湿为法，茵陈术附汤加减，经治疗患者好转出院。