主诉 病史

主诉：腹痛伴后背胀痛4月余 现病史：患者4月前无明显诱因下出现腹部隐痛，伴后背胀痛，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无腹泻。2014-4-10至句容市人民医院就诊，B超示肝囊肿，左肝内胆管扩张；MRI示肝门区病变可能伴左肝内胆管扩张。2014-4-22至江苏省人民医院，查CA199 239.7U/ml，CEA 18ng/ml，MRCP示肝门处占位伴肝内胆管扩张，考虑胆管细胞癌可能大，肝多发囊肿。现为进一步诊治收入我院。 患者自发病以来，精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显改变。

查体 辅查

查体：神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未及，包块未及；移动性浊音（-），肠鸣音正常，每分钟约3次，不伴高调音、气过水声。 2014-4-10某人民医院就B超（92301）：肝囊肿，左肝内胆管扩张；MRI（1697647）：肝门区病变可能伴左肝内胆管扩张。 2014-4-22某人民医院MRCP（68941）：肝门处占位伴肝内胆管扩张，考虑胆管细胞癌可能大，肝多发囊肿。 肝动脉CTA、门脉CTV、肝静脉CTV、下腔静脉CTVCT【2014-05-05 我院】 ：肝门区MT，肝左、右动脉及门脉主干、左支受侵；肝及双肾小囊肿。 上腹部平扫+增强＋DWI+MRCPMRI【2014-05-06 我院】 ：肝左叶MT（胆管细胞型机会大）伴肝左叶胆管扩张，门脉受侵；肝、双肾小囊肿。 肝脾及门脉；胆（含胆总管）；肾＋输尿管；胰超声【2014-05-05 我院】 ：超声造影：肝门部偏左侧实质占位--考虑肝门部胆管MT，侵犯门脉左支可能；肝左叶胆管扩张；右肾囊肿 肝脏超声造影超声【2014-05-05 我院】 ：超声造影：肝门部偏左侧实质占位--考虑肝门部胆管MT，侵犯门脉左支可能；肝左叶胆管扩张；右肾囊肿 肝脏术后（检查胸水、腹水、手术区、膈下）超声【2014-05-20 我院】 ：右侧胸腔少量积液；腹水

诊断 处理

诊断:胆管肿瘤 治疗经过：患者完善相关检查和术前准备，行剖腹探查，肝十二指肠韧带淋巴结清扫术，胆囊切除 。肋缘下切口逐层入腹，探查肝呈小结节性硬化，色呈粉红。脾脏无殊。胃肠无殊，盆底无转移。先行切除胆囊扩大探查范围。肿瘤位于肝门部胆管，直径3.0cm，累及肝右动脉及其右后分支，累及门静脉主干及右后分支，肝右后叶肝管正常。肝十二指肠韧带背面扪及肿大淋巴结，胃左动脉旁扪及肿大淋巴结，取组织送冰冻病理提示转移。决定终止手术。彻底止血，清点器械纱布无误后逐层关腹。

随访 讨论

随访讨论：（1）胆总管结石、左右肝管结石。根据患者病史，体征及辅助检查如PET-CT：1.考虑为胆总管中下段MT伴其上胆总管及肝、内外胆管扩张，肝门区及胰头旁淋巴结转移可能。2.左肺慢性炎症及陈旧灶 3.胆囊炎可能，请结合临床；右肾囊肿；右肾盂结石；左侧腹股沟疝 4.双侧基地区腔梗，老年脑。该诊断可能性大，但仍需与胆囊息肉、胆总管MT等相鉴别，可待术后病理进一步明确。 （2）胰头MT。根据患者病史，体征，该诊断可能性不大。体检：Murphy's征（-）。辅助检查：PET-CT：1.考虑为胆总管中下段MT伴其上胆总管及肝、内外胆管扩张，肝门区及胰头旁淋巴结转移可能。2.左肺慢性炎症及陈旧灶 3.胆囊炎可能，请结合临床；右肾囊肿；右肾盂结石；左侧腹股沟疝 4.双侧基地区腔梗，老年脑。 该诊断可能性小，可待术后病理进一步明确